Alto fluxo de oxigênio através de cânula nasal na insuficiência respiratória aguda hipoxêmica

Alto fluxo de oxigênio através de cânula nasal na insuficiência respiratória aguda hipoxêmica

A ventilação não invasiva (VNI) com pressão positiva reduz a necessidade de intubação endotraqueal e mortalidade entre os pacientes com exacerbações agudas de doença pulmonar obstrutiva crônica ou edema pulmonar cardiogênico grave. Os efeitos fisiológicos da VNI incluem uma diminuição no trabalho respiratório e melhora na troca gasosa. Estudos anteriores muitas vezes incluíram uma população heterogênea de pacientes com insuficiência respiratória aguda que tinham doença pulmonar obstrutiva crônica ou edema pulmonar cardiogênico. Esta seleção de pacientes pode ter levado a uma superestimação dos efeitos benéficos da ventilação não invasiva, em comparação com a terapia padrão com oxigênio. Em estudos observacionais com foco em pacientes com insuficiência respiratória hipoxêmica aguda, a taxa de falha do tratamento com VNI foi em torno de 50% e muitas vezes associada com elevada mortalidade. Até hoje, a literatura não é conclusiva quanto ao uso desta terapêutica em pacientes com insuficiência respiratória hipoxêmica aguda não hipercápnica.

Terapia de oxigénio de alto fluxo através de uma cânula nasal é uma técnica pela qual o oxigênio aquecido e umidificado é administrado ao nariz com fluxos elevados. Essas altas taxas de fluxo geram baixos níveis de pressão positiva nas vias aéreas e a fração inspirada de oxigênio (FIO2) pode ser ajustada mudando o fluxo de oxigênio no gás de condução. As altas taxas de fluxo podem também diminuir o espaço morto fisiológico por lavagem do dióxido de carbono expirado a partir da via aérea superior, um processo que pode explicar a diminuição observada no trabalho respiratório. Em pacientes com insuficiência respiratória aguda de várias origens, o oxigênio de alto fluxo mostrou melhores resultados no conforto e na oxigenação do que a terapia padrão com oxigênio fornecido através de uma máscara facial. Pelo nosso conhecimento, o efeito de oxigênio a alto fluxo na taxa de intubação ou mortalidade não foi avaliado em pacientes internados na unidade de terapia intensiva (UTI) com insuficiência respiratória hipoxêmica aguda.

Diante disto, novos sistemas de fornecimento de alto fluxo de oxigênio por cateter nasal surgiram recentemente como opção de dispositivos não invasivos na terapêutica da insuficiência respiratória (Optiflow®, Vapotherm®). Estes sistemas podem proporcionar taxas de fluxo de 50 litros/minuto de oxigênio aquecido e humidificado a concentrações de até 100%. Alguns estudos pilotos especularam sua utilização como favorável a VNI tradicional nos casos de insuficiência respiratória hipoxêmica. Em junho de 2015, um estudo publicado no New England Journal of Medicine, os autores randomizaram 310 pacientes com insuficiência respiratória hipoxêmica aguda (PaO2:FiO2<300mmHg) em 23 UTIs na França e Bélgica, para receber ou ventilação não invasiva ou oxigênio com alto fluxo por cânula nasal (Optiflow®) ou oxigênio por máscara facial (n~100 em cada grupo). O desfecho primário foi a proporção de pacientes que necessitaram de intubação dentro de 28 dias após a randomização. A principal causa da hipoxemia foi pneumonia, em torno de 80-90% dos pacientes incluídos. A maioria tinha níveis baixos ou normais de pCO2 no momento da inclusão (todos tinham pCO2≤45mmHg). Como resultados no desfecho principal, menos pacientes recebendo oxigênio com alto fluxo por cânula nasal necessitaram de ventilação mecânica em 28 dias, embora não significativo estatisticamente. Em uma análise de subgrupo, os benefícios do oxigênio com alto fluxo por cânula nasal parecem maiores nos pacientes mais hipoxêmicos (PaO2:FiO2 <200mmHg) (Figura 1).

Como desfechos secundários, no dia 90, aqueles que recebem alto fluxo de oxigênio por cânula nasal apresentaram praticamente o dobro de chances de sobreviver quando comparados àqueles que receberam máscara de oxigênio ou ventilação não invasiva (Figura 2). Além disso, os pacientes do grupo com cânula nasal de oxigênio em alto fluxo relataram maior conforto e menos dispneia quando comparado com os outros grupos. Em resumo, os benefícios da ventilação não invasiva foram bem demonstrados em estudos prévios para pacientes com insuficiência respiratória hipercápnica, principalmente exacerbações da DPOC e edema pulmonar de origem cardiogênica. Este estudo sugere que, em pacientes com insuficiência respiratória hipoxêmica sem hipercapnia (como a pneumonia), oxigênio com alto fluxo por cânula nasal pode ser superior, e deve ser considerado como opção de tratamento. Que os novos estudos em andamento tragam mais informações e desfechos sobre tais dispositivos e, que comercialmente tornem-se mais acessíveis para uso no nosso estado.

Rodrigo A. Arruda, Fisioterapeuta.

High-Flow Oxygen through Nasal Cannula in Acute Hypoxemic Respiratory Failure. Jean-Pierre Frat, M.D., Arnaud W. Thille, M.D., Ph.D., Alain Mercat, M.D., Ph.D., Christophe Girault, M.D., Ph.D., Stéphanie Ragot, Pharm.D., Ph.D., Sébastien Perbet, M.D., Gwénael Prat, M.D., Thierry Boulain, M.D., Ph.D., Jean-Christophe M. Richard, M.D., Ph.D., Laurent Brochard, M.D., and René Robert, M.D., Ph.D, N Engl J Med 2015;372:2185-96.

VNI logo após a extubação previne a IRpA e consequentemente a Reintubação?

VNI logo após a extubação previne a IRpA e consequentemente a Reintubação? 

Mesmo após sucesso nos testes de desmame da ventilação mecânica, a extubação endotraqueal está associada a taxas de reintubação de até 24%. Reintubação, por sua vez, está associada ao aumento da mortalidade e de dias de internamento na UTI e hospitalar. Evitar reintubação é, portanto, uma meta importante a ser alcançada e nesse contexto a VNI tem sido cada vez mais estudada e utilizada.

O uso da VNI durante o desmame da ventilação mecânica pode ser dividido em 3 tipos: Facilitadora (em pacientes extubados que não passaram no TRE), Curativa ou de Resgate (em pacientes que apresentaram IRpA após extubação) e Preventiva (logo após a extubação). Esta ultima é aplicada com a intenção de prevenir a IRpA após extubação e consequentemente a reintubação, um dos temas da nossa última arena científica e foco da nossa análise.

Em um estudo multicentrico randomizado controlado publicado na Critical Care Medicine em 2005, Nava e colaboradores analisaram 97 pacientes com pelo menos um fator de risco para o fracasso após extubação (mais de uma falha no TRE, ICC, PaCO2 ≥ 45 mmHg após a extubação, mais de uma comorbidade, tosse fraca, estridor) com 48 horas de VNI preventiva versus cuidados habituais (sem VNI como resgate) e mostraram uma diminuição significativa na taxa de reintubação (16%) com VNI, mas nenhum efeito direto na internação e mortalidade. Já em 2006, Ferrer e colaboradores randomizaram 162 pacientes com pelo menos um dos seguintes fatores de risco diferentes (idade> 65 anos, ICC como causa de IRpA, APACHE II> 12) com 24 horas de VNI preventiva versus cuidados habituais (tendo VNI como resgate), mostraram uma diminuição na IRpA após extubação, mas não na taxa de reintubação ou duração da estadia.

Mais recentemente em 2012, Su e colaboradores em um estudo prospectivo randomizado, o maior até então publicado, com 406 pacientes, sendo 202 pacientes para VNI preventiva por até 72 horas versus 204 pacientes com cuidados habituais (tendo VNI como resgate), com o objetivo de avaliar se o uso preventivo de VNI após extubação planejada reduziria a taxa de reintubação, os resultados não mostraram benefícios da VNI na taxa de reintubação ou mortalidade. Neste estudo não houve seleção dos pacientes de acordo com risco de IRpA pós extubação, estes pacientes pertenciam a uma população mista com múltiplas causas de IRpA. 

No estudo de Nava e colaboradoes, citado inicialmente, onde mostra o benefício da VNI preventiva relacionado a diminuição da taxa de reintubação, diferentemente dos demais, ele não usou a VNI como resgaste. 

Será que a utilização da VNI como resgate nos demais estudo teve impacto na taxa de reintubação e por esse motivo não mostrou diferença significativa da VNI preventiva quanto à reintubação?

Se a taxa de reintubação não é diferente, vale a pena colocar cada paciente extubado na VNI se podemos conseguir a mesma taxa de reintubação utilizando VNI como resgate? 

A eficácia da VNI após extubação na prevenção de IRpA e reintubação ainda é controversa, sendo a seleção dos pacientes que possam se beneficiar da VNI preventiva uma questão fundamental.

Instituir a VNI em pacientes extubados de forma não criteriosa é desperdício de tempo e recurso, elevando os custos hospitalares e de mão de obra.




Dr. Rodrigo Rios 

Fisioterapeuta




REFERÊNCIAS:

Nava S, Gregoretti C, Fanfulla F, Squadrone E, Grassi M, Carlucci A, et al. Noninvasive ventilation to prevent respiratory failure after extubation in high-risk patients. Crit Care Med 2005;33(11):2465–2470.




Ferrer M, Valencia M, Nicolas JM, Bernadich O, Badia JR, Torres A. Early noninvasive ventilation averts extubation failure in patients at risk: a randomized trial. Am J Respir Crit Care Med 2006;173(2):164–170.




Su C-L, Chiang L-L, Yang S-H, Lin HY, Cheng K-C, Huang Y-C, Wu C-P. Preventive use of noninvasive ventilation after extubation: a prospective, multicenter randomized controlled trial. Respir Care 2012;57(2):204–210

 

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