O treinamento muscular respiratório não dá resultado? por quê?

O treinamento muscular respiratório não dá resultado? Por quê?

A disfunção diafragmática (DD) tem sido largamente estudada desde os primeiros trabalhos com animais (Anzueto ???), até trabalhos atuais mostrando que realmente esta condição está presente na terapia intensiva, mais que se pensava. A DD está associada a desfechos não satisfatórios, tais como: dificuldade de desmame; aumento do tempo de ventilação mecânica, aumento do tempo de internamento em UTI, aumento do risco de pneumonia associada a ventilação mecânica. Alguns fatores estão relacionados de forma mais estreita com esta disfunção, podendo ser a mesma secundária à polineuromiopatia do doente crítico; lesão muscular induzida pelo ventilador por conta da atrofia com redução de força e “endurance”, sendo o segundo fator o de acometimento mais rápido, em 2008 trabalho publicado por Levine et al., mostrou que em humanos com períodos variando de 18 a 69 horas de ventilação mecânica, já existia alterações significativas nas fibras de contração rápida e de contração lenta, com redução da área de secção transversa, desta forma se instalando em pouco tempo a denominada lesão muscular induzida pelo ventilador, caracterizada por alteração do MuRF-1MBD4, caspase-3 e estresse oxidativo através do antioxidante glutationa e dissociação protéica pela caspase, sugerindo assim proteólise muscular durante a ventilação mecânica. Diante do exposto nos parece que o treinamento muscular respiratório (TMR) tem lugar no arsenal terapêutico para estes pacientes críticos, mas qual o motivo de algumas vezes o nosso treinamento não apresentar resultados satisfatórios?

Primeiramente, copiando o trabalho que utilizei na resenha anterior, quero iniciar com algumas perguntas que precisamos fazer para buscar resultados satisfatórios: 

Estou indicando o TMR para o paciente correto?

Quando iniciar o TMR?

Como estou realizando o TMR?

Por quanto tempo devo manter o TMR para ter resultado?

Estas perguntas definem se o resultado do seu protocolo será satisfatório ou não, quando se pensa em treinamento muscular respiratório específico como facilitador do processo de desmame.

Condessa et al. em 2013 mostraram que o TMR com carga linear igual a 40% da PImáx, resultou em redução do IRRS (diferença de 21 ipm/l) antes e pós treinamento. Cader et al. em 2013 mostraram que o TMR também com carga linear melhorou significativamente a PImáx do grupo treinado comparando pré e pós, assim como também a variabilidade do IRRS foi menor no grupo treinamento, quando comparado os valores de pré e pós teste de respiração espontânea; O número de sucesso no desmame foi maior no grupo treinamento e de insucesso maior no grupo controle; O tempo de suporte ventilatório não invasivo foi maior no grupo controle comparado ao grupo treinamento. Uma revisão sistemática publicada em 2015 por Elkins et al. mostrou que o TMR obteve resultado favorável quando avaliado a melhora da PImáx, o IRRS, e o sucesso de desmame na população que apresentava dificuldade de desmame.

Diante do exposto podemos verificar o seguinte para responder as perguntas iniciais:

O TMR não se aplica para a população de forma geral, tendo sua indicação para os pacientes de maior idade o que ocorreu no trabalho do Cader et al. A indicação de treinamento visando otimizar o desmame, até o momento só tem respaldo na literatura para aqueles pacientes que apresentam desmame difícil, desta forma o treinamento indiscriminado não apresenta resultados satisfatórios para o desfecho desmame do ventilador. 

O treinamento deverá ser iniciado após o diagnóstico da disfunção muscular existente, iniciar treinamento de forma empírica não melhora desfecho.

O diagnóstico fisioterapêutico determinará o treinamento específico de endurance e ou de força da musculatura respiratória, a manovacuometria é decisiva para que seja norteado o TMR visto que deverá ser respeitado o princípio da especificidade e da sobrecarga de treinamento. 

Não existe resultado de treinamento muscular respiratório específico em dois dias, os trabalhos relatam resultados em tempo maior, entre sete e nove dias de treinamento. Assim como também a repetição da manovacuometria deve ser realizada periodicamente para que se possa ajustar a carga de treinamento.

Desta maneira o diagnóstico fisioterapêutico é a base para o resultado satisfatório do treinamento muscular respiratório, quando bem indicado e bem executado para um desfecho lógico , o resultado almejado será conseguido.  

Dr. Wlildberg Alencar.

Levine S et al. Rapid Disuse Atrophy of Diaphragm Fibers in Mechanically Ventilated Humans. N Engl J Med 2008; 358:1327-1335.

Condessa RL et al. Inspiratory muscle training did not accelerate weaning from mechanical ventilation but did improve tidal volume and maximal respiratory pressures: a randomised trial. J Physiother. 2013; 59(2):101-7

Cader SA, et al. Extubation process in bed-ridden elderly intensive care patients receiving inspiratory muscle training: a randomized clinical trial. Clin Interv Aging. 2012; 7: 437–443.

Elkins M, Dentice R. Inspiratory muscle training facilitates weaning from mechanical ventilation among patients in the intensive care unit: a systematic review Journal of Physiotherapy 2015; 61: 125–134

Dr. Wildberg Alencar