Manobras de Recrutamento e Titulação de PEEP beneficiam apenas pacientes com SDRA?

Manobras de Recrutamento e Titulação de PEEP beneficiam apenas pacientes com SDRA?

A Manobras de Recrutamento e titulação da PEEP ideal em pacientes com SDRA é aceita e bem difundida no meio clínico. Varios trabalhos recentes publicados por Amato e colaboradores e o Consenso na conferência de SDRA, comprovaram os benefícios dessas condutas como parte do arsenal de ventilação protetora, no entanto tais condutas beneficiam apenas este grupo de pacientes?

Pirrone et al em um estudo publicado este ano, avaliaram se as manobras de recrutamento alveolar e titulação da PEEP são necessárias para melhorar os volumes pulmonares e as propriedades elásticas dos pulmões, levando a uma melhora nas trocas gasosas em pacientes com obesidade mórbida (índice de massa corporal médio foi de 50,7 ± 16,0 kg/m²).

Este estudo avaliou dois métodos de titulação de PEEP (PEEP titulada de forma decremental e PEEP titulada através de medidas da pressão esofágica); ambos os ensaios foram realizados utilizando titulação de PEEP e Manobras de Recrutamento sendo mensurado a hemodinâmica e a mecânica respiratória. As medições foram feitas com a 

PEEP ajustada pela equipe da UTI (PEEP linha de base), PEEP em zero, melhor PEEP ajustada através de medida da pressão esofágica antes e depois de uma manobra recrutamento, a melhor PEEP identificada de forma decremental após recrutamento e a melhor PEEP decremental com  a cabeça de cama elevada a 30 graus.

As principais conclusões deste estudo podem ser resumidas da seguinte forma:

1. A PEEP Selecionado pela equipe da UTI é menor do que PEEP quando titulada, resultando em baixos volumes pulmonares e  ciclos de pressão transpulmonar com valores negativos  favorecendo a atelectasia.

2. A elastância da parede torácica em pacientes com obesidade mórbida não é aumentada e não é afetada pelo recrutamento de pulmão na definição da PEEP ideal.

3. Manobras de Recrutamento aumentam os volumes pulmonares expiratório e melhoraram a elastância do sistema respiratório aumentando significativamente a oxigenação.

4. A determinação da PEEP ideal em pacientes obesos seguido de uma Manobra de Recrutamento não é significativamente diferente feita de forma decremental ou ajustada através de medidas da pressão esofágica.

5. Elevação da cabeceira da cama aumenta volumes pulmonares expiratório e reduz o nível de PEEP ideal.

Os pacientes obesos mórbidos são caracterizados por reduções de capacidade pulmonar total, da capacidade residual funcional (CRF) e capacidade vital. Baixa CRF aumenta o risco de limitação do fluxo expiratório e fechamento precoce das vias aéreas. A limitação do fluxo expiratório pode levar ao aprisionamento de gás, resultando em Auto-PEEP e hiperinflação pulmonar dinâmica, duas fontes comuns de aumento do trabalho respiratório e assincronia paciente-ventilador. A redução da CRF em pacientes com obesidade mórbida é devido ao deslocamento cefálico do diafragma causado pelo peso do conteúdo intra-abdominal, resultando em colapso do tecido pulmonar em zonas do pulmão dependentes.

Tem sido observado que a Pressão transpulmonar (diferença entre a pressão nas vias aéreas e pleural pressão) é frequentemente negativo em pacientes obesos, resultando em atelectasia . Nesses tipos de pacientes, que são submetidos à ventilação mecânica, a manobra de recrutamento abre unidades alveolares que podem estar colapsadas e a titulação da PEEP estabiliza o volume pulmonar mantendo às trocas gasosas. Nesse contexto  a PEEP tem um papel importantíssimo, de corresponder aos níveis de auto-PEEP para melhor a mecânica respiratória, as trocas gasosas e minimizar a limitação do fluxo expiratório, sem aumentar a pressão de platô. Além disso, a adoção da posição sentada tem sido adotada para reduzir o nível de PEEP necessário para reverter a limitação do fluxo expiratório e restaurar a CRF. 

Desta forma,  pacientes com obesidade mórbida ventilados mecanicamente,  a  implementação de Manobras de recrutamento, seguidas por titulação PEEP, parece ser uma boa estrategia de ventilatória para melhorar a mecânica respiratória e as trocas gasosas.

Referência
Pirrone M, Fisher D, Chipman D, Imber DA, Corona J, Mietto C, et al. Recruitment maneuvers and positive end-expiratory pressure titration in morbidly obese ICU patients. Crit Care Med 2016;44(2):300-307. 

Dr.Rodrigo Rios

Fisioterapeuta