Ventilação Não Invasiva em ASMA, resultados controversos???

Caro colega como temos utilizado a ventilação não invasiva em pacientes com crises de asma na prática clínica? Quais são as nossas indicações, resultados, parâmetros e tempo de uso?  

Em artigo publicado na Chest em 2015, Stefan MS e col¹ , relataram a baixa incidência de utilização da ventilação não invasiva em pacientes com exacerbação de asma. Este estudo envolveu 58 hospitais, com dados de 13.558 pacientes. Os resultados mostraram que 90,3% não foram ventilados, apenas 4.0% foram inicialmente tratados com VNI e 5,7% foram direto para a ventilação invasiva. A mortalidade  intrahospitalar foi de 0,3% nos pacientes não ventilados, 2,6% nos pacientes com VNI e 15,6% naqueles pacientes que foram inicialmente para a ventilação invasiva.

Em 2012 foi publicada uma meta análise² com cinco artigos incluindo 206 pacientes , concluindo escassez de dados que apóiem o uso da VNI em pacientes com crise de asma, permanecendo controverso o uso deste recurso na prática clínica atual.

    

Um editorial publicado este ano,³ foi mais incisivo na sua opinião sobre a VNI na crise de asma, relatando que os efeitos na agudização da DPOC são claros, porém na crise de asma são controversos, sugerindo em alguns tópicos até mesmo que este suporte ventilatório poderia não ser satisfatório:  1. Por estarem dispnéicos, estes pacientes poderiam não ser colaborativos não havendo boa coordenação com a máquina gerando mais desconforto; 2. Visto que a produção de muco é parte do quadro de asma, a VNI poderia aumentar a retenção de secreção pelo elevado fluxo e, aumentar a hiperreatividade por ressecamente das vias aéreas.

Em 2014 foi publicado um trabalho com cinco anos de avaliação de caso controle⁴. A decisão para iniciar a VNI foi baseada principalmente no aumento do trabalho respiratório e ou acidose respiratória, optou-se por ventilar com dois níveis de pressão, com IPAP entre 10 e 12 cmH₂O com média de  11.9 ± 1.4 cmH₂O e EPAP entre 4 e 6 cmH₂O com média de 5.8 ± 1.2 cmH₂O. Os ajustes pressóricos visaram redução da freqüência respiratória e ou da pressão parcial de dióxido de carbono no sangue arterial. Sendo considerada necessidade de ajuste quando existia dificuldade de troca persistente ou colapso da via aérea. O tempo de suporte ventilatório foi de 9.5 ± 7.3 h. A mortalidade foi de 41% no grupo ventilado invasivamente e zero no grupo VNI, nenhum dos pacientes com VNI evoluiu para intubação. O tempo de hospitalização foi menor no grupo VNI (121 ± 96 h) quando comparado ao grupo ventilado invasivamente (136 ± 99 h).

Diante do exposto queria discutir alguns dados que podem ser contornados na prática clínica:

1.      No primeiro trabalho citado apenas 4% dos pacientes usaram VNI e 5,7% ventilação invasiva. Não foi relatado o motivo da opção direto por ventilação invasiva, talvez o número de VNI pudesse ser maior.

2.      Quanto ao resultado da meta análise não se tem o que discutir, se realmente os cinco estudos utilizados falam isso, o que podemos argumentar é que falta estudos para consolidar melhor uma impressão sobre os resultados da VNI na crise de asma.

3.      Os problemas listados no editorial são contornados na prática clínica:

a.       A assincronia existente entre o paciente e o ventilador pode ser corrigida, dependendo do equipamento que esteja utilizando existe uma gama de ajustes a fazer, por tanto este problema não deveria ser um empecilho no suporte ventilatório. Chamando a atenção para o fato de que este paciente deve ser monitorizado e não colocar a VNI e deixar para voltar duas horas depois para fazer avaliação.

b.      O fluxo inspiratório realmente é alto, por conta da demanda do paciente, podendo gerar um “bias” de fluxo inspiratório, o que pode favorecer a retenção de secreção, o que não seria diferente se este paciente estivesse na ventilação invasiva, portanto não seria contra-indicada a VNI por este tópico.

c.       O ressecamento das vias aéreas que poderia agravar a hiperreatividade, porém a umidificação poderia ser associada revertendo essa situação.

Volto a algumas perguntas iniciais:

1.      Estamos utilizando parâmetros ideais e monitorizando os resultados destes parâmetros implementados inicialmente, para ajustes subseqüentes? O que algumas vezes se vê é que os parâmetros, na prática clínica são comuns para todo mundo (14 x 8) IPAP e EPAP respectivamente, não se faz dosimetria ajustada para cada patologia e cada caso individualizada.

2.      O tempo de utilização para reversão do quadro clínico tem sido respeitado? Ou estamos ainda com aquele conceito inicial de que VNI deverá durar em torno de 2 horas? Como assim? Se o caso não foi revertido?

Precisamos assumir mais a responsabilidade dos resultados das nossas condutas e, não como algumas vezes acontece, apenas aceitar que o resultado não foi satisfatório! Será que não precisamos nos perguntar qual a minha parcela de culpa neste resultado? Eu não poderia ter dado um desfecho diferente?

1.      Stefan MS, Nathanson BH, Priya A, Pekow PS, Lagu T, Steingrub JS, Hill NS, Goldberg RJ, Kent DM, Lindenauer PK. Hospitals' Patterns of Use of Noninvasive Ventilation in Patients With Asthma Exacerbation. Chest. 2016;149(3):729-36.

2.      Lim WJ, Mohammed Akram R, Carson KV, Mysore S, Labiszewski NA, Wedzicha JA, Rowe BH, Smith BJ. Non-invasive positive pressure ventilation for treatment of respiratory failure due to severe acute exacerbations of asthma. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Dec 12;12:

3.      Bahloul M, Chtara K, Gargouri R, Majdoub A, Chaari A, Bouaziz M. Failure of noninvasive ventilation in adult patients with acute asthma exacerbation. J Thorac Dis. 2016;8(5):744-7.

4.      Pallin M, Hew M, Naughton MT. Is non-invasive ventilation safe in acute severe asthma? Respirology. 2015;20(2):251-7

MSc. Wildberg Alencar