VNI PREVENTIVA, QUEM SE BENEFICIA?

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Vários estudos têm sugerido que a ventilação não invasiva (VNI) profilática poderia ajudar a prevenir a insuficiência respiratória pós-extubação e consequentemente a reintubação em pacientes de alto risco para falha de extubação, no entanto, a identificação do grupo de pacientes de alto risco ainda não está bem elucidada, tornando sua indicação bastante abrangente na literatura. No ultimo post sobre VNI preventiva na nossa página, discutimos a importância da indicação da VNI preventiva considerando que, este tipo de conduta beneficia pacientes classificados como alto risco para falha de extubação e que nos pacientes de baixo risco é provavelmente inútil à utilização da VNI de forma preventiva.

Nos estudos que relacionam os pacientes considerados de alto risco para falha de extubação, os critérios de inclusão foram altamente heterogêneos e diferiram de um estudo para outro. Em uma publicação da Critical Care Medicine em 2005, Nava e colaboradores incluíram como grupo de alto risco para falha de extubação, pacientes com hipercapnia, bem como pacientes com insuficiência cardíaca crônica, várias comorbidades, tosse fraca, estridor ou ter falhado vários testes de desmame antes da extubação. Já em 2006, Ferrer e colaboradores incluíram pacientes com idade ≥ 65 anos, um alto escore de gravidade ou entubados por insuficiência cardíaca. O mesmo grupo posteriormente realizou um segundo ensaio incluindo apenas pacientes com hipercapnia. Em outro estudo publicado na Critical Care em 2013, Ornico e colaboradores, utilizaram VNI profilática apenas em pacientes entubados por insuficiência respiratória aguda com pelo menos três dias de ventilação mecânica. No entanto, nestes estudos muitos dos fatores que constituem os critérios de inclusão, como pacientes de alto risco para falha de extubação, não possuem variáveis claramente associados com reintubação.

Os estudos de Nava e Ferrer, citados anteriormente, mostraram que o uso da VNI profilática poderia reduzir o risco de insuficiência respiratória pós-extubação, particularmente em pacientes com hipercapnia, além disso, em uma publicação na Crit Care Med. em 2015, Thille e colaboradores verificaram que a duração prolongada da ventilação mecânica foi um forte preditor de falha de extubação e que os pacientes entubados mais de sete dias podem provavelmente serem considerados como de alto risco para falha de extubação. Em abril de 2016, Thille em um estudo prospectivo evidenciou que pacientes com mais de 65 anos e aqueles com doença cardíaca ou respiratória subjacente tinham alto risco de reintubação.

Entretanto, a classificação dos pacientes de acordo com a dificuldade de desmame não evidencia a falha de extubação, uma vez que, as taxas de reintubação são semelhantes entre pacientes com desmame simples e aqueles com dificuldade de desmame.

Portanto, podemos selecionar de modo simples os pacientes com indicação de VNI preventiva, como o grupo de pacientes com hipercapnia, pacientes com mais de sete dias de ventilação mecânica, pacientes com mais de 65 anos e com alguma doença cardíaca ou respiratória subjacente. É importante que mais estudos evidenciem de forma contundente os pacientes com alto risco de reintubação para que possamos indicar de forma segura e objetiva os pacientes que realmente se beneficiam da VNI preventiva.

Dr. Rodrigo Rios

Fisioterapeuta

Referências

Nava S, Gregoretti C, Fanfulla F, Squadrone E, Grassi M, Carlucci A, et al. Noninvasive ventilation to prevent respiratory failure after extubation in high-risk patients. Crit Care Med. 2005;33(11):2465–70.

Ferrer M, Valencia M, Nicolas JM, Bernadich O, Badia JR, Torres A. Early noninvasive ventilation averts extubation failure in patients at risk: a randomized trial. Am J Respir Crit Care Med. 2006;173(2):164–70.

Vallverdu I, Calaf N, Subirana M, Net A, Benito S, Mancebo J. Clinical characteristics, respiratory functional parameters, and outcome of a two-hour T-piece trial in patients weaning from mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care Med. 1998;158(6):1855–62.

Ornico SR, Lobo SM, Sanches HS, Deberaldini M, Tofoli LT, Vidal AM, et al. Noninvasive ventilation immediately after extubation improves weaning outcome after acute respiratory failure: a randomized controlled trial. Crit Care. 2013;17(2):R39.

Boles JM, Bion J, Connors A, Herridge M, Marsh B, Melot C, et al. Weaning from mechanical ventilation. Eur Respir J. 2007;29(5):1033–56.

Thille AW, Boissier F, Ben Ghezala H, Razazi K, Mekontso-Dessap A, Brun-Buisson C. Risk factors for and prediction by caregivers of extubation failure in ICU patients: a prospective study. Crit Care Med. 2015;43(3):613–20.

Thille, Arnaud W., et al. "Easily identified at-risk patients for extubation failure may benefit from noninvasive ventilation: a prospective before-after study." Critical Care 20.1 (2016): 1.