USO DE BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES AUMENTA O RISCO DE FRAQUEZA MUSCULAR ADQUIRIDA NA UTI ?
Os bloqueadores neuromusculares (BNMs) são amplamente utilizado na unidade de terapia intensiva (UTI) para facilitar a intubação traqueal, para otimizar a ventilação mecânica e a oxigenação de doenças respiratórias agudas, tais como estado de mal asmático, síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA), dentre outras. Entre as várias reações adversas graves a esses medicamentos, a fraqueza fraqueza muscular adquirida na UTI pode colocar um fardo importante para o sistema de cuidados de saúde, resultando em custos substanciais e morbidade a longo prazo. Entretanto existem evidências que realmente os bloqueadores neuromusculares aumentam o risco de fraqueza adquirida na UTI?
A gestão de BNM na ARDS, tem como objetivo evitar assincronia entre paciente e ventilador, minimizar o trabalho respiratório e melhorar a oxigenação. Em um estudo prospectivo randomizado, Forel e colaboradores, encontraram uma redução de biomacadores inflamatórios no sangue e no líquido broncoalveolar de pacientes tratados com cisatracúrio, juntamente com melhora da oxigenação. Em termos de redução da mortalidade associada à terapia com BNM, Putensen e colaboradores mostraram que para cada nove adultos com SDRA recebendo terapia com cisatracúrio, uma vida adicional é conservada durante os primeiros 90 dias no hospital. Esta magnitude do efeito é maior do que o alcançado com ventilação com baixos volumes correntes.
Observações clínicas e pesquisas sistemáticas apoiam a noção de que as terapias com BNMs melhoram a oxigenação em pacientes criticamente doentes com ARDS, embora os mecanismos que levam a este efeito não estão totalmente elucidados. Em termos de mecânica pulmonar, uma melhor sincronia pode levar a um recrutamento mais uniforme pulmão, melhor troca gasosa, e melhor oxigenação sistêmica. No que diz respeito à inflamação do pulmão, é plausível que um melhor controlo dos volumes e pressões inspiratórias reduzem o volutrauma, enquanto um melhor controlo do volumes e pressões expiratórias reduzem atelectrauma; resultando em menor inflamação pulmonar e sistêmica.
Em relação a fraqueza muscular adquirida na UTI, a possibilidade de uma ligação entre o BNM e risco de fraqueza muscular representa um forte elemento dissuasor à essa terapia na gestão corrente da ARDS em adultos. Os artigos que apoiam esta associação inclui quatro estudos retrospectivos na gestão da asma grave. Estes estudos foram confundidos por corticoterapia concorrente, de alta dosagem. Além disso, os estudos observacionais na asma geralmente faltavam rastreio sistemático para a fraqueza muscular adquirida na UTI.
Em contraste com a literatura prévia na asma, os estudos randomizados de pacientes com ARDS grave não mostraram nenhum aumento aparente na fraqueza muscular adquirida na UTI com terapia de cisatracúrio. As definições desses resultados em dois dos três ensaios foram baseado na quadriparesia clinicamente detectável, posteriormente outro estudo utilizando o Medical Research Council (MRC) como método de avaliação de força muscular periférica, encontrou risco idêntico de fraqueza muscular adquirida na UTI em pacientes que receberam ou não, terapia com BNM.
O papel da terapia com BNM no manejo clínico dos doentes com ARDS se tornou uma parte importante do arsenal contra a hipoxemia grave. Curiosamente, durante uma década de estudos randomizados que comparavam a ventilação com volumes correntes baixos e volumes correntes tradicionais, significativamente mais pacientes administrados com estratégias com volumes correntes baixos receberam terapias com BNMs, sugerindo que esta terapia desempenha um papel muito importante na ventilação protetora do pulmão.
Estudos recentes não forneceram evidências de aumento do risco de fraqueza adquirida na UTI com o uso de BNM em pacientes com ARDS. Estudos futuros poderão usar a mesma medida em um período mais prolongado e complementar essas avaliações com testes eletrofisiológicos.
Dr. Rodrigo Rios
Fisioterapeuta
Referência
Alhazzani W, Alshahrani M, Jaeschke R, et al. Neuromuscular blocking
agents in acute respiratory distress syndrome: a systematic review and
meta-analysis of randomized controlled trials. Critical Care.
2013;17(2):R43. doi:10.1186/cc12557.
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