Boas Festas!

Caros leitores, o Grupo FITI nesse final de 2016 vem agradecer aos mais de 80 mil acessos em seu conteúdo científico no Blog e Fanpage. No Blog as resenhas e comentários de artigos científicos, publicados pelos profissionais do FITI, foram lidas por internautas do Brasil, Estados Unidos, França, Rússia e até do Paquistão!

Informamos que no próximo ano estaremos reativando as resenhas que tanto foram prestigiadas, trazendo conteúdos atuais em Fisioterapia na Terapia Intensiva como: Tecnologia diagnóstica em fisioterapia; Inteligência Artificial e desfechos funcionais em UTI; Modos Avançados em Ventilação Mecânica; Novas estratégias de desmame; Gestão da fisioterapia em UTI, dentre outros.

A todos vocês, o nosso muito obrigado e Boas Festas!”

                                                                         

                                                                         Grupo FITI - Fisioterapia em Terapia Intensiva

Trabalho em equipe e mobilização na UTI

Trabalho em equipe permite alto nível de mobilização em pacientes críticos [1]

Hickmann et al. Ann. Intensive Care (2016) 6:80

A abordagem neuro-músculo-esquelética realmente é a menina dos olhos das publicações. Eis mais um paper discorrendo sobre esse tema tão fisioterapêutico que aqui comento.

A mobilização “precoce” (antes do tempo?) em pacientes criticamente enfermos tem sido ultimamente associada à prevenção das sequelas trazidas pelo imobilismo. O estudo observacional que trago à tona [1] procurou demonstrar que a mobilização realizada nas primeiras 24 horas de internação na UTI provou ser viável e bem tolerada na grande maioria dos pacientes. Através dela, traduzida numa sistematizada série de atividades físicas funcionalmente progressivas, somos capazes de induzir respostas fisiológicas auxiliares à ventilação pulmonar, circulação central e periférica, além do metabolismo muscular esquelético e estado de alerta do paciente.

No artigo em pauta, durante as manhãs, uma equipe multidisciplinar (médicos, fisioterapeutas e enfermeiros) avaliou cada paciente a fim de identificar as limitações à mobilização, cada um em sua respectiva área de conhecimento. Em seguida, iniciou-se um protocolo de atendimento constituído por exercícios de resistência passiva, ativa ou manual, cicloergômetro ou leg pres, prancha ortostática e caminhada assistida. Essas atividades foram selecionadas dependendo do nível de consciência dos pacientes, condição hemodinâmica e estabilidade respiratória. Os níveis de sedação/analgesia foram suficientes para a manutenção de um RASS entre +1 a -1. Um total de 709 pacientes foram incluídos no estudo, dos quais 327 necessitavam de assistência ventilatória mecânica.

Atividades foram interrompidas pela equipe médica ou enfermagem em onze casos, e a pedido do paciente (dor, alto esforço percebido, ou aceleração do trânsito digestivo) em oito casos. Os eventos adversos ocorreram em 10 intervenções, representando 0,8% de mobilizações totais, apontando para a segurança durante abordagem neuro-músculo-esquelética da mobilização. Todos os eventos foram reversíveis após a interrupção da atividade, exibindo nenhum impacto sobre evolução clínica. Também não houve evidência de hipóxia tecidual induzida, confirmado por meio de níveis de lactato estáveis após a mobilização.

Apesar do crescente corpo de evidências que confirmam a viabilidade, segurança e melhor resultado apresentado pela mobilização dita precoce, ela ainda continua a ser uma prática incomum em muitas UTIs. Além disso, o tempo de início da abordagem pode variar significativamente na literatura de 1,5 a 2 dias a até vários dias após a intubação, ou mesmo semanas após a admissão na UTI.  

Quanto aos critérios de segurança para mobilização precoce, o uso de vasopressor, a entubação endotraqueal, ou mesmo suporte de vida como a ECMO não devem ser considerados contra-indicações para a mobilização ativa. Até o momento, não há consenso sobre doses de drogas vasoativas ou FiO2 máxima, consideradas como seguras para iniciar a mobilização ativa. Alguns autores consideram a dose máxima de noradrenalina de 0,2 ug kg-1min-1e FiO2 <0,55 ou 0,60 para ser seguro [2,3]. Outro ponto importante é que se tem demonstrado que a mobilização pode ser iniciada em pacientes de cirurgia abdominal de grande porte, pacientes que muitas vezes são excluídos deste procedimento. Em relação à abordagem dos pacientes inconscientes e gravemente enfermos, a mobilização passiva foi associada à um variação insignificante no consumo de oxigênio e parâmetros hemodinâmicos.

O que chama atenção é que um fator limitante para a mobilização apontado no estudo é a capacitação profissional refletida na quebra do protocolo, onde houve a não realização da conduta em 28% dos finais de semana e 12% durante a semana, uma vez que a ênfase foi colocada em exercícios menos demorados (Mais fáceis? Será que não sabemos mobilizar ou não temos tempo de?). Com base neste estudo, estimou-se uma proporção ideal de fisioterapeutas para cada paciente de 1 para 7 inclusive nos finais de semana de modo a atingir o número ótimo de atividades diárias estabelecidas no protocolo.

Além disso, a grande maioria dos pacientes foram movidos para fora da cama pela equipe de enfermagem nos fins de semana. Isto confirma a observação que uma abordagem teamwork para o protocolo é factível a fim de garantir o máximo de mobilização, mesmo na presença de um número limitado de fisioterapeutas.

Cabe uma reflexão pormenorizada dessa parte do estudo, quando lanço alguns pontos no mínimo interessantes: 1-Será que estamos subdimensionados quando escravizados pela RDC-7 atingimos a proporção de 1 fisioterapeuta para 10 pacientes onde inclusos estão a abordagem respiratória e neuro-músculo-esquelética? 2-Será que os times de mobilização, absorvem atribuições exclusivas da fisioterapia a qual detém no mínimo a expertise da conduta, mascarando a real necessidade do serviço no quesito quantitativo de fisioterapeutas? Precisamos rever...

De fato, o estudo evidenciou que uma maior quantidade de pessoal foi necessário para mobilizar os pacientes para fora da cama, transferindo-os para a poltrona. 

A sedação profunda é geralmente associada com mobilidade limitada. No estudo em pauta foi observado uma menor taxa de transferência cama-cadeira para pacientes com uma pontuação RASS <-1.  No artigo, as pontuações RASS variaram entre -1 e +1, permitindo perfeitamente que os pacientes interagissem com o fisioterapeuta, se comunicando e se auto-regulando em relação ao exercício imposto tanto em intensidade quanto duração. 

Em linhas gerais este estudo tem algumas limitações. Em primeiro lugar, foi realizado num único local, em uma UTI com uma forte cultura tanto de mobilização como de sedação mínima, podendo assim revelar-se difícil extrapolar os resultados para outros centros. Em segundo lugar, no desenho do estudo, a força muscular e outros resultados funcionais não foram avaliados. O efeito protetor da mobilização deve ser confirmado por testes controlados e randomizados e por fim, não houve a inclusão de pacientes isquêmicos ou com insuficiência cardíaca.

Em suma, observou-se que a mobilização iniciada no momento oportuno “o quanto antes” é bem tolerada na vasta gama de pacientes críticos. É importante notar que os pacientes relatam experiências muito positivas e sentimentos de bem-estar na sequência de diversas modalidades da abordagem neuro-músculo-esquelética.

A mobilização humaniza, cuida, e traz função, mas, na minha humilde visão, ainda precisa ser mais precisa, para quem precisa.

Alexandre Roque

Fisioterapeuta.

Referências:

1- Hickmann et al. Teamwork enables high level of early mobilization in critically ill patients. Ann. Intensive Care (2016) 6:80.

2- Burtin C, Clerckx B, Robbeets C, et al. Early exercise in critically ill patients enhances short-term functional recovery. Crit Care Med. 2009;37(9):2499–505

3- Hodgson CL, Stiller K, Needham DM, et al. Expert consensus and recommendations on safety criteria for active mobilization of mechanically ventilated critically ill adults. Crit Care. 2014;18(6):658.

Podemos confiar na literatura científica?

Podemos confiar na literatura científica?

Como devemos avaliar um artigo novo que saiu na revista X de fator de impacto Y? Recentemente cursei uma disciplina no mestrado chamada análise crítica da literatura que me fez refletir sobre o que realmente estamos lendo e se verdadeiramente podemos acreditar no que foi publicado, uma vez que ao publicar um “paper”, o mesmo passa por várias avaliações de editores e tal. Com o acesso cada vez mais facilitado, são publicados artigos, editoriais, cartas ao leitor em diversos jornais, revistas e periódicos, porém nem sempre as informações contidas são confiáveis. Cerca de 10-15% do material publicado comprovam ser de valor científico¹. Cabe a nós, profissionais de saúde, adquirirmos o hábito de julgar a qualidade de uma pesquisa para decidirmos se tais resultados são realmente válidos.

Podemos usar alguns critérios para a avaliação, como a hipótese proposta não devidamente testada, o tipo de estudo incorreto em relação aos objetivos, tamanho da amostra insuficiente, análise estatística incorreta ou inapropriada, conclusões não suportadas pelos resultados, desfechos seletivos, dentre outros vieses cometidos pelos pesquisadores  que devem ser detectados pelo leitor.

Abaixo segue um roteiro com pontos essenciais a serem checados e os principais motivos pelos quais os artigos são rejeitados para publicação propostos por Crato et al., 2004.²

Diante disso, devemos nos familiarizar com as principais pontos a serem checados quando estamos lendo um artigo e com a experiência adquirida pela prática da leitura crítica, construir uma habilidade de ler e julgar.

Roteiro com pontos essenciais a serem checados

1. O artigo descreveu um problema clínico importante ou foi dirigido por uma pergunta claramente formulada?

2. Como a colocação e os assuntos foram selecionados?

3. Quais foram os objetivos do investigador, e se estes foram alcançados?

4. Quais os métodos utilizados pelo autor, e estes são descritos com bastante detalhe?

5. Os métodos usados pelo autor para analisar os dados e as medidas de controle foram bem implementados?

6. Os resultados possuem credibilidade, e nesse caso, eles são importantes clinicamente?

7. Que conclusões foram tiradas, e elas são justificadas pelos resultados?

8. O assunto abordado apresenta uma revisão sistemática?

9. O tipo de estudo usado está adequado?

10.A metodologia está apropriada à pesquisa?

Por que os artigos são rejeitados para publicação?

1. O estudo não focalizou um assunto científico importante;

2. O estudo não era original (outra pessoa já tinha feito o mesmo ou um estudo similar);

3. O estudo não testou a hipótese do autor;

4. A metodologia do estudo não está adequada;

5. Dificuldades práticas (recrutar os participantes, por exemplo) levaram os autores a comprometer o protocolo de estudo original;

6. O tamanho de amostra era muito pequeno;

7. O estudo estava descontrolado ou inadequadamente controlado;

8. Aanálise estatística estava incorreta ou imprópria;

9. Os autores tiraram conclusões injustificadas dos dados;

10. Há um conflito significante de interesse (um dos autores, ou um patrocinador, poderia beneficiar financeiramente da publicação do artigo);

11. Artigo redigido de forma inadequada, tornando- se incompreensível.

Karoline Richtrmoc

Fisioterapeuta intensivista.

Referências

1.       Pattussi PM.; Freire MCM. Leitura crítica de artigos científicos. In: Estrela C. Metodologia científica: ensino e pesquisa em odontologia. São Paulo: Artes Médicas, 2000: 308-25.

2.       CRATO, A.N. et al. Como realizar uma análise crítica de um artigo científico. Arquivos em Odontologia, v.40, n.1, p. 1-110, jan-mar. 2004.

OXIGENOTERAPIA, TERAPIA DE ALTO FLUXO E VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA, O QUE E QUANDO UTILIZAR?

OXIGENOTERAPIA, TERAPIA DE ALTO FLUXO E VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA, O QUE E QUANDO UTILIZAR?

Inumeras são as causas de Insuficiência respiratória aguda hipoxêmica (IRpA 1) e a abordagem terapêutica é tratar os fatores etiológicos que causam tal disfunção, como infecção ou sobrecarga de fluídos. Neste

contexto o fornecimento de cuidados de suporte, enquanto se aguarda resolução da causa, é de extrema importância, dentre eles podemos citar a oxigenoterapia, terapia de alto fluxo de oxigênio nasal (AFON) e a ventilação mecânica não invasiva (VNI).

A oxigenoterapia pode ser fornecida através de cânulas nasais, máscaras, capacetes, tendas de oxigênio, tendo inumeras possibilidades, selecionadas com base no nível alvo de oxigenação, conforto e tolerância. Estes dispositivos de fornecimento de oxigênio com fluxo relativamente baixo, muitas vezes falham por não fornecerem taxas de fluxos inspiratórios satisfatórios as necessidades dos

paciente dispnéicos, levando à necessidade de entubação endotraqueal e ventilação mecânica invasiva.

A VNI, que auxilia a ventilação através do fornecimento de gás pressurizado e oxigenado para as vias aéreas através de uma interface,

mostrou o benefício de certas formas de IRpA1, como aquelas devidas à exacerbação da Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (DPOC) ou Edema Agudo Pulmonar Cardiogênico (EAPC). No entanto, os pacientes muitas vezes não toleraram esses dispositivos devido a diversos fatores , como assincronia entre o paciente e o ventilador, desconforto com a interface, claustrofobia e etc. Além disso, com exceção de pacientes com EAPC, uso de VNI tem sido controverso em pacientes com IRpA1, com

taxas de insucesso elevadas, bem como altas taxas de mortalidade como foi falado no post passado. Estas limitações da VNI despertaram

interesses para outra alternativa não invasiva.

Essa tal alternativa seria a terapia de alto fluxo de oxigênio nasal (AFON), que se encontra em desenvolvimento clínico nas duas últimas

décadas, inicialmente na medicina neonatal, em que foi introduzido como uma alternativa ao CPAP para o tratamento de síndrome da angústia respiratória neonatal. Este sistema têm sido mais recentemente adaptado para administrar gás oxigenado para adultos. Eles consistem de um gerador de fluxo que pode proporcionar taxas de fluxo de gás até

60 l / min, um umidificador ativo que satura completamente a mistura de gás a 31 a 37 ° C, até mesmo para as taxas de fluxo mais elevadas, e um aparelho que mistura o ar e o oxigénio chegando avariar a FiO2 entre 0,21-1. O gás é entregue através de um tubo aquecido (para evitar a condensação). O gás aquecido, umidificado é geralmente bem tolerado pelos pacientes, mesmo com as taxas de fluxo mais elevadas, presumivelmente porque evita o ressecamento da mucosa nasal. Inicialmente, pensava-se que seu maior benefício seria manter secreções úmidas e promover a mobilização, um efeito que há alguma

evidência, mas logo se tornou evidente que ela também oferece outras vantagens sobre sistemas de entrega normal de oxigénio.

A Terapia com AFON aumenta o conforto e a tolerância dos pacientes em comparação com sistemas oxigenoterapia padrão ao mesmo tempo que aumenta a oxigenação através de vários mecanismos. Por outro lado, as

altas taxas de fluxo se aproximam das taxas de fluxo inspiratório do paciente, reduzindo assim a entrada de ar ambiente durante a inspiração, como também, libera espaço morto anatômico nas vias aéreas da nasofaringe e superior, garantindo a entrega mais confiável de FiO2 melhorando a eficiência ventilatória. Além disso, ele fornece uma pequena quantidade de pressão expiratória final positiva (PEEP), no valor de cerca de 1 cm H 2 O para cada 10 L / min de fluxo quando a boca está fechada. Isto pode melhorar ainda mais a oxigenação e

reduzir o trabalho de respiratório em pacientes com auto-PEEP.

Terapia de alto fluxo de oxigênio nasal  x  Oxignoterpia padrão

Presumivelmente devido aos efeitos fisiológicos citados ateriormete, AFON mostrou benefícios, como maior conforto, redução da frequência respiratória e melhora da oxigenação em comparação com a terapia de

oxigênio padrão em pacientes com IRpA1 no pós-cirúrgico[2, 3] e pós-extubação [4, 5, 6, 7], bem como em ambientes paliativos para

pacientes que não serão intubados[8].

Terapia de alto fluxo de oxigênio nasal  x  Ventilação Não Invasiva

Como foi mostrado no post passado, Frat et al.[ 9 ] relatou no New England Journal of Medicine que os pacientes com IRpA1, a terapia com AFON pode ser superior a VNI e pode ser usado como tratamento.

Com base na evidência acumulada, a nossa visão atual é que uma vez a oxigenação esteja prejudicada moderadamente, especialmente quando acompanhada de dispnéia e taquipnéia, a terapia com AFON é preferível a oxigenoterapia padrão devido ao seu maior conforto, tolerabilidade e capacidade de entregar de forma mais confiável uma FiO2 alvo, diminuindo a dispnéia e freqüência respiratória. Embora os estudos recentes suportam a ideia de que a terapia com AFON pode ser usado com segurança no local de VNI em pacientes com insuficiência respiratória

hipoxêmica, ainda não estamos convencidos de que essa terapia, seja superior a VNI em todas as suas atuações, excepto no que diz respeito ao conforto. É imprescindível mais estudos comparando a terapia com AFON e VNI em diferentes grupos de pacientes e gravidades de lesão pulmonar, para ver se AFON, se iniciada precocemente, pode de forma mais eficaz prevenir e evitar a necessidade de intubação. Além disso, é importante que a terapia com AFON seja usada com cautela até que tenha sido melhor estudada.

Dr. Rodrigo Rios

 Fisioterapeuta

Referências:

1. Spoletini G, Hill NS. High-flow nasal oxygen versus noninvasive ventilation for hypoxemic respiratory failure: Do we know enough?

Annals of Thoracic Medicine. 2016;11(3):163-166.

2. Parke R, S McGuinness, Dixon R, Jull A. Abrir-label, fase de estudo de terapia de rotina nasal de oxigênio de alto fluxo em pacientes

cirúrgicos cardíacos II. Br J Anaesth. 2013; 111 :. 925-31.

3. Stéphan F, Barrucand B, Petit P, Rézaiguia-Delclaux S, Médard A, Delannoy B, et al. De alto fluxo de oxigênio nasal vs pressão positiva

não invasiva em pacientes hipoxêmicos após cirurgia cardiotorácica: Um ensaio clínico randomizado. JAMA. 2015; 313 :. 2331-9

4. Tiruvoipati R, Lewis D, Haji K, Botha J. alta fluxo de oxigênio nasal vs máscara facial de alto fluxo: Um ensaio randomizado cruzado

em pacientes extubados J Cuidados Crit. 2010; 25 :. 463-8.

5. Rittayamai N, Tscheikuna J, Rujiwit P. alta fluxo cânula nasal versus terapia de oxigênio convencional após a extubação traqueal: Um

randomizado cruzado estudo fisiológico Cuidados Respir. 2014; 59 :.485-90.

6. Itagaki t, Okuda N, Tsunano Y, Kohata H, Nakataki E, Onodera H, et al. Efeito do alto fluxo cânula nasal em sincronia tóraco-abdominal em

adultos doentes em estado crítico. Respir Care. 2014; 59 :. 70-4.

7. Maggiore SM, Idone FA, Vaschetto R, R Festa, Cataldo A, Antonicelli F, et al. Nasal high-flow contra Venturi terapia máscara de oxigênio

após a extubação. Efeitos sobre a oxigenação, conforto e resultado clínico. Am J Respir Crit Care Med. 2014; 190 : 282-8.

8. Epstein AS, Hartridge-Lambert SK, Ramaker JS, Voigt LP, Portlock CS. Utilização umidificado de alto fluxo nasal de oxigênio em pacientes com câncer no Memorial Sloan-Kettering Cancer Center. J Palliat Med. 2011; 14 : 835-9.

9. Frat JP, Thille AW, Mercat a, Girault C, Ragot S, Perbet S, et al. Oxigênio de alto fluxo através da cânula nasal em insuficiência

respiratória hipoxêmica aguda. N Engl J Med. 2015; 372 :. 2185-96.

Alto fluxo de oxigênio através de cânula nasal na insuficiência respiratória aguda hipoxêmica

Alto fluxo de oxigênio através de cânula nasal na insuficiência respiratória aguda hipoxêmica

A ventilação não invasiva (VNI) com pressão positiva reduz a necessidade de intubação endotraqueal e mortalidade entre os pacientes com exacerbações agudas de doença pulmonar obstrutiva crônica ou edema pulmonar cardiogênico grave. Os efeitos fisiológicos da VNI incluem uma diminuição no trabalho respiratório e melhora na troca gasosa. Estudos anteriores muitas vezes incluíram uma população heterogênea de pacientes com insuficiência respiratória aguda que tinham doença pulmonar obstrutiva crônica ou edema pulmonar cardiogênico. Esta seleção de pacientes pode ter levado a uma superestimação dos efeitos benéficos da ventilação não invasiva, em comparação com a terapia padrão com oxigênio. Em estudos observacionais com foco em pacientes com insuficiência respiratória hipoxêmica aguda, a taxa de falha do tratamento com VNI foi em torno de 50% e muitas vezes associada com elevada mortalidade. Até hoje, a literatura não é conclusiva quanto ao uso desta terapêutica em pacientes com insuficiência respiratória hipoxêmica aguda não hipercápnica.

Terapia de oxigénio de alto fluxo através de uma cânula nasal é uma técnica pela qual o oxigênio aquecido e umidificado é administrado ao nariz com fluxos elevados. Essas altas taxas de fluxo geram baixos níveis de pressão positiva nas vias aéreas e a fração inspirada de oxigênio (FIO2) pode ser ajustada mudando o fluxo de oxigênio no gás de condução. As altas taxas de fluxo podem também diminuir o espaço morto fisiológico por lavagem do dióxido de carbono expirado a partir da via aérea superior, um processo que pode explicar a diminuição observada no trabalho respiratório. Em pacientes com insuficiência respiratória aguda de várias origens, o oxigênio de alto fluxo mostrou melhores resultados no conforto e na oxigenação do que a terapia padrão com oxigênio fornecido através de uma máscara facial. Pelo nosso conhecimento, o efeito de oxigênio a alto fluxo na taxa de intubação ou mortalidade não foi avaliado em pacientes internados na unidade de terapia intensiva (UTI) com insuficiência respiratória hipoxêmica aguda.

Diante disto, novos sistemas de fornecimento de alto fluxo de oxigênio por cateter nasal surgiram recentemente como opção de dispositivos não invasivos na terapêutica da insuficiência respiratória (Optiflow®, Vapotherm®). Estes sistemas podem proporcionar taxas de fluxo de 50 litros/minuto de oxigênio aquecido e humidificado a concentrações de até 100%. Alguns estudos pilotos especularam sua utilização como favorável a VNI tradicional nos casos de insuficiência respiratória hipoxêmica. Em junho de 2015, um estudo publicado no New England Journal of Medicine, os autores randomizaram 310 pacientes com insuficiência respiratória hipoxêmica aguda (PaO2:FiO2<300mmHg) em 23 UTIs na França e Bélgica, para receber ou ventilação não invasiva ou oxigênio com alto fluxo por cânula nasal (Optiflow®) ou oxigênio por máscara facial (n~100 em cada grupo). O desfecho primário foi a proporção de pacientes que necessitaram de intubação dentro de 28 dias após a randomização. A principal causa da hipoxemia foi pneumonia, em torno de 80-90% dos pacientes incluídos. A maioria tinha níveis baixos ou normais de pCO2 no momento da inclusão (todos tinham pCO2≤45mmHg). Como resultados no desfecho principal, menos pacientes recebendo oxigênio com alto fluxo por cânula nasal necessitaram de ventilação mecânica em 28 dias, embora não significativo estatisticamente. Em uma análise de subgrupo, os benefícios do oxigênio com alto fluxo por cânula nasal parecem maiores nos pacientes mais hipoxêmicos (PaO2:FiO2 <200mmHg) (Figura 1).

Como desfechos secundários, no dia 90, aqueles que recebem alto fluxo de oxigênio por cânula nasal apresentaram praticamente o dobro de chances de sobreviver quando comparados àqueles que receberam máscara de oxigênio ou ventilação não invasiva (Figura 2). Além disso, os pacientes do grupo com cânula nasal de oxigênio em alto fluxo relataram maior conforto e menos dispneia quando comparado com os outros grupos. Em resumo, os benefícios da ventilação não invasiva foram bem demonstrados em estudos prévios para pacientes com insuficiência respiratória hipercápnica, principalmente exacerbações da DPOC e edema pulmonar de origem cardiogênica. Este estudo sugere que, em pacientes com insuficiência respiratória hipoxêmica sem hipercapnia (como a pneumonia), oxigênio com alto fluxo por cânula nasal pode ser superior, e deve ser considerado como opção de tratamento. Que os novos estudos em andamento tragam mais informações e desfechos sobre tais dispositivos e, que comercialmente tornem-se mais acessíveis para uso no nosso estado.

Rodrigo A. Arruda, Fisioterapeuta.

High-Flow Oxygen through Nasal Cannula in Acute Hypoxemic Respiratory Failure. Jean-Pierre Frat, M.D., Arnaud W. Thille, M.D., Ph.D., Alain Mercat, M.D., Ph.D., Christophe Girault, M.D., Ph.D., Stéphanie Ragot, Pharm.D., Ph.D., Sébastien Perbet, M.D., Gwénael Prat, M.D., Thierry Boulain, M.D., Ph.D., Jean-Christophe M. Richard, M.D., Ph.D., Laurent Brochard, M.D., and René Robert, M.D., Ph.D, N Engl J Med 2015;372:2185-96.

Ventilação Não Invasiva em ASMA, resultados controversos???

Caro colega como temos utilizado a ventilação não invasiva em pacientes com crises de asma na prática clínica? Quais são as nossas indicações, resultados, parâmetros e tempo de uso?  

Em artigo publicado na Chest em 2015, Stefan MS e col¹ , relataram a baixa incidência de utilização da ventilação não invasiva em pacientes com exacerbação de asma. Este estudo envolveu 58 hospitais, com dados de 13.558 pacientes. Os resultados mostraram que 90,3% não foram ventilados, apenas 4.0% foram inicialmente tratados com VNI e 5,7% foram direto para a ventilação invasiva. A mortalidade  intrahospitalar foi de 0,3% nos pacientes não ventilados, 2,6% nos pacientes com VNI e 15,6% naqueles pacientes que foram inicialmente para a ventilação invasiva.

Em 2012 foi publicada uma meta análise² com cinco artigos incluindo 206 pacientes , concluindo escassez de dados que apóiem o uso da VNI em pacientes com crise de asma, permanecendo controverso o uso deste recurso na prática clínica atual.

    

Um editorial publicado este ano,³ foi mais incisivo na sua opinião sobre a VNI na crise de asma, relatando que os efeitos na agudização da DPOC são claros, porém na crise de asma são controversos, sugerindo em alguns tópicos até mesmo que este suporte ventilatório poderia não ser satisfatório:  1. Por estarem dispnéicos, estes pacientes poderiam não ser colaborativos não havendo boa coordenação com a máquina gerando mais desconforto; 2. Visto que a produção de muco é parte do quadro de asma, a VNI poderia aumentar a retenção de secreção pelo elevado fluxo e, aumentar a hiperreatividade por ressecamente das vias aéreas.

Em 2014 foi publicado um trabalho com cinco anos de avaliação de caso controle⁴. A decisão para iniciar a VNI foi baseada principalmente no aumento do trabalho respiratório e ou acidose respiratória, optou-se por ventilar com dois níveis de pressão, com IPAP entre 10 e 12 cmH₂O com média de  11.9 ± 1.4 cmH₂O e EPAP entre 4 e 6 cmH₂O com média de 5.8 ± 1.2 cmH₂O. Os ajustes pressóricos visaram redução da freqüência respiratória e ou da pressão parcial de dióxido de carbono no sangue arterial. Sendo considerada necessidade de ajuste quando existia dificuldade de troca persistente ou colapso da via aérea. O tempo de suporte ventilatório foi de 9.5 ± 7.3 h. A mortalidade foi de 41% no grupo ventilado invasivamente e zero no grupo VNI, nenhum dos pacientes com VNI evoluiu para intubação. O tempo de hospitalização foi menor no grupo VNI (121 ± 96 h) quando comparado ao grupo ventilado invasivamente (136 ± 99 h).

Diante do exposto queria discutir alguns dados que podem ser contornados na prática clínica:

1.      No primeiro trabalho citado apenas 4% dos pacientes usaram VNI e 5,7% ventilação invasiva. Não foi relatado o motivo da opção direto por ventilação invasiva, talvez o número de VNI pudesse ser maior.

2.      Quanto ao resultado da meta análise não se tem o que discutir, se realmente os cinco estudos utilizados falam isso, o que podemos argumentar é que falta estudos para consolidar melhor uma impressão sobre os resultados da VNI na crise de asma.

3.      Os problemas listados no editorial são contornados na prática clínica:

a.       A assincronia existente entre o paciente e o ventilador pode ser corrigida, dependendo do equipamento que esteja utilizando existe uma gama de ajustes a fazer, por tanto este problema não deveria ser um empecilho no suporte ventilatório. Chamando a atenção para o fato de que este paciente deve ser monitorizado e não colocar a VNI e deixar para voltar duas horas depois para fazer avaliação.

b.      O fluxo inspiratório realmente é alto, por conta da demanda do paciente, podendo gerar um “bias” de fluxo inspiratório, o que pode favorecer a retenção de secreção, o que não seria diferente se este paciente estivesse na ventilação invasiva, portanto não seria contra-indicada a VNI por este tópico.

c.       O ressecamento das vias aéreas que poderia agravar a hiperreatividade, porém a umidificação poderia ser associada revertendo essa situação.

Volto a algumas perguntas iniciais:

1.      Estamos utilizando parâmetros ideais e monitorizando os resultados destes parâmetros implementados inicialmente, para ajustes subseqüentes? O que algumas vezes se vê é que os parâmetros, na prática clínica são comuns para todo mundo (14 x 8) IPAP e EPAP respectivamente, não se faz dosimetria ajustada para cada patologia e cada caso individualizada.

2.      O tempo de utilização para reversão do quadro clínico tem sido respeitado? Ou estamos ainda com aquele conceito inicial de que VNI deverá durar em torno de 2 horas? Como assim? Se o caso não foi revertido?

Precisamos assumir mais a responsabilidade dos resultados das nossas condutas e, não como algumas vezes acontece, apenas aceitar que o resultado não foi satisfatório! Será que não precisamos nos perguntar qual a minha parcela de culpa neste resultado? Eu não poderia ter dado um desfecho diferente?

1.      Stefan MS, Nathanson BH, Priya A, Pekow PS, Lagu T, Steingrub JS, Hill NS, Goldberg RJ, Kent DM, Lindenauer PK. Hospitals' Patterns of Use of Noninvasive Ventilation in Patients With Asthma Exacerbation. Chest. 2016;149(3):729-36.

2.      Lim WJ, Mohammed Akram R, Carson KV, Mysore S, Labiszewski NA, Wedzicha JA, Rowe BH, Smith BJ. Non-invasive positive pressure ventilation for treatment of respiratory failure due to severe acute exacerbations of asthma. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Dec 12;12:

3.      Bahloul M, Chtara K, Gargouri R, Majdoub A, Chaari A, Bouaziz M. Failure of noninvasive ventilation in adult patients with acute asthma exacerbation. J Thorac Dis. 2016;8(5):744-7.

4.      Pallin M, Hew M, Naughton MT. Is non-invasive ventilation safe in acute severe asthma? Respirology. 2015;20(2):251-7

MSc. Wildberg Alencar