OXIGENOTERAPIA, TERAPIA DE ALTO FLUXO E VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA, O QUE E QUANDO UTILIZAR?
Inumeras são as causas de Insuficiência respiratória aguda hipoxêmica (IRpA 1) e a abordagem terapêutica é tratar os fatores etiológicos que causam tal disfunção, como infecção ou sobrecarga de fluídos. Neste
contexto o fornecimento de cuidados de suporte, enquanto se aguarda resolução da causa, é de extrema importância, dentre eles podemos citar a oxigenoterapia, terapia de alto fluxo de oxigênio nasal (AFON) e a ventilação mecânica não invasiva (VNI).
A oxigenoterapia pode ser fornecida através de cânulas nasais, máscaras, capacetes, tendas de oxigênio, tendo inumeras possibilidades, selecionadas com base no nível alvo de oxigenação, conforto e tolerância. Estes dispositivos de fornecimento de oxigênio com fluxo relativamente baixo, muitas vezes falham por não fornecerem taxas de fluxos inspiratórios satisfatórios as necessidades dos
paciente dispnéicos, levando à necessidade de entubação endotraqueal e ventilação mecânica invasiva.
A VNI, que auxilia a ventilação através do fornecimento de gás pressurizado e oxigenado para as vias aéreas através de uma interface,
mostrou o benefício de certas formas de IRpA1, como aquelas devidas à exacerbação da Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (DPOC) ou Edema Agudo Pulmonar Cardiogênico (EAPC). No entanto, os pacientes muitas vezes não toleraram esses dispositivos devido a diversos fatores , como assincronia entre o paciente e o ventilador, desconforto com a interface, claustrofobia e etc. Além disso, com exceção de pacientes com EAPC, uso de VNI tem sido controverso em pacientes com IRpA1, com
taxas de insucesso elevadas, bem como altas taxas de mortalidade como foi falado no post passado. Estas limitações da VNI despertaram
interesses para outra alternativa não invasiva.
Essa tal alternativa seria a terapia de alto fluxo de oxigênio nasal (AFON), que se encontra em desenvolvimento clínico nas duas últimas
décadas, inicialmente na medicina neonatal, em que foi introduzido como uma alternativa ao CPAP para o tratamento de síndrome da angústia respiratória neonatal. Este sistema têm sido mais recentemente adaptado para administrar gás oxigenado para adultos. Eles consistem de um gerador de fluxo que pode proporcionar taxas de fluxo de gás até
60 l / min, um umidificador ativo que satura completamente a mistura de gás a 31 a 37 ° C, até mesmo para as taxas de fluxo mais elevadas, e um aparelho que mistura o ar e o oxigénio chegando avariar a FiO2 entre 0,21-1. O gás é entregue através de um tubo aquecido (para evitar a condensação). O gás aquecido, umidificado é geralmente bem tolerado pelos pacientes, mesmo com as taxas de fluxo mais elevadas, presumivelmente porque evita o ressecamento da mucosa nasal. Inicialmente, pensava-se que seu maior benefício seria manter secreções úmidas e promover a mobilização, um efeito que há alguma
evidência, mas logo se tornou evidente que ela também oferece outras vantagens sobre sistemas de entrega normal de oxigénio.
A Terapia com AFON aumenta o conforto e a tolerância dos pacientes em comparação com sistemas oxigenoterapia padrão ao mesmo tempo que aumenta a oxigenação através de vários mecanismos. Por outro lado, as
altas taxas de fluxo se aproximam das taxas de fluxo inspiratório do paciente, reduzindo assim a entrada de ar ambiente durante a inspiração, como também, libera espaço morto anatômico nas vias aéreas da nasofaringe e superior, garantindo a entrega mais confiável de FiO2 melhorando a eficiência ventilatória. Além disso, ele fornece uma pequena quantidade de pressão expiratória final positiva (PEEP), no valor de cerca de 1 cm H 2 O para cada 10 L / min de fluxo quando a boca está fechada. Isto pode melhorar ainda mais a oxigenação e
reduzir o trabalho de respiratório em pacientes com auto-PEEP.
Terapia de alto fluxo de oxigênio nasal x Oxignoterpia padrão
Presumivelmente devido aos efeitos fisiológicos citados ateriormete, AFON mostrou benefícios, como maior conforto, redução da frequência respiratória e melhora da oxigenação em comparação com a terapia de
oxigênio padrão em pacientes com IRpA1 no pós-cirúrgico[2, 3] e pós-extubação [4, 5, 6, 7], bem como em ambientes paliativos para
pacientes que não serão intubados[8].
Terapia de alto fluxo de oxigênio nasal x Ventilação Não Invasiva
Como foi mostrado no post passado, Frat et al.[ 9 ] relatou no New England Journal of Medicine que os pacientes com IRpA1, a terapia com AFON pode ser superior a VNI e pode ser usado como tratamento.
Com base na evidência acumulada, a nossa visão atual é que uma vez a oxigenação esteja prejudicada moderadamente, especialmente quando acompanhada de dispnéia e taquipnéia, a terapia com AFON é preferível a oxigenoterapia padrão devido ao seu maior conforto, tolerabilidade e capacidade de entregar de forma mais confiável uma FiO2 alvo, diminuindo a dispnéia e freqüência respiratória. Embora os estudos recentes suportam a ideia de que a terapia com AFON pode ser usado com segurança no local de VNI em pacientes com insuficiência respiratória
hipoxêmica, ainda não estamos convencidos de que essa terapia, seja superior a VNI em todas as suas atuações, excepto no que diz respeito ao conforto. É imprescindível mais estudos comparando a terapia com AFON e VNI em diferentes grupos de pacientes e gravidades de lesão pulmonar, para ver se AFON, se iniciada precocemente, pode de forma mais eficaz prevenir e evitar a necessidade de intubação. Além disso, é importante que a terapia com AFON seja usada com cautela até que tenha sido melhor estudada.
Dr. Rodrigo Rios
Fisioterapeuta
Referências:
1. Spoletini G, Hill NS. High-flow nasal oxygen versus noninvasive ventilation for hypoxemic respiratory failure: Do we know enough?
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