Treinamento da musculatura inspiratória facilita o desmame do paciente na UTI: uma revisão sistemática.

Treinamento da musculatura inspiratória facilita o desmame do paciente na UTI: uma revisão sistemática.

O doente crítico figura entre 221 e 595 internações por 100.000 habitantes nos países desenvolvidos da Europa, América do Norte e Austrália. Pacientes graves que se submetem à ventilação mecânica prolongada comumente adquirem fraqueza muscular, seja diafragmática ou da musculatura periférica, ambos fatores de risco dificultando o desmame da ventilação mecânica e aumentando o tempo de permanência na UTI. 

Ensaios utilizando o treinamento muscular inspiratório em UTI seja através de dispositivos de carga linear, alinear, ou mesmo através da sensibilidade do ventilador mecânico têm sido publicados com os mais variados resultados e graus de eficiência.

Essa revisão sistemática sobre o treinamento muscular inspiratório na UTI teve como objetivo responder às seguintes questões:

1. Será que o treinamento muscular inspiratório melhora a força muscular inspiratória em adultos ventilados mecanicamente?

2. Como se relaciona o treinamento muscular inspiratório e o sucesso do desmame?

3.Será que reduzir a permanência na UTI, risco para reintubação ou traqueostomia; e quanto a sobrevida, readmissão, ou a necessidade de VNI pós-extubação?

4. O treinamento muscular inspiratório é tolerável e não causa efeito adverso?

Quanto à primeira pergunta acima, a revisão ratificou que o treinamento muscular inspiratório melhora significativamente a pressão inspiratória máxima (MD = 7 cmH20, 95% CI 5-9). Detecta-se que em alguns ensaios o grupo experimental teve maior oportunidade de praticar o procedimento de medição da pressão inspiratória máxima (por exemplo, durante titulação da carga de treinamento) possibilitando alguma melhoria da pressão inspiratória máxima atribuída à familiarização com a técnica.

No que diz respeito ao sucesso do desmame, o efeito do treinamento muscular inspiratório impõe 1,34 vezes mais chances de desmamar com sucesso, porém a estimativa do efeito do treinamento sobre a duração do desmame não foi estatisticamente significativa, mas o intervalo de confiança fez excluir a possibilidade de agravamento substancial do tempo de desmame devido ao treinamento. 

Quanto a necessidade de VNI, o treinamento muscular inspiratório não reduziu significativamente a necessidade de VNI após a extubação, embora a probabilidade de necessitar de ventilação não-invasiva foi menor no grupo treinamento muscular inspiratório (risco relativo de 0,44), reduzindo significativamente o seu tempo de utilização média de 16 horas mais curto no grupo treinamento muscular inspiratório (IC 95% 13 a 18).

Com relação à duração da ventilação mecânica, sete estudos acompanharam a duração total da ventilação mecânica para 305 pacientes encontrando uma diferença média de 2,3 dias a menos no grupo treinamento muscular inspiratório, porém este achado não foi estatisticamente significativo (95% CI -0,5 a 5,1). 

Para a reintubação, dois estudos relataram em seus resultados o número de reintubações entre 117 pacientes. O treinamento muscular inspiratório não teve efeito significativo sobre reintubações (risco relativo = 1,00, 95% CI 0,38-2,64). 

Quanto à traqueostomia, dois estudos descreveram os resultados em 133 pacientes no total. O risco relativo para receber uma traqueostomia não foi significativamente afetado pelo treinamento muscular inspiratório (risco relativo = 1,31, 95% CI 0,31-5,50).

Na duração da permanência no hospital e UTI, apenas um estudo relatou o tempo de permanência numa amostra de 40. O treinamento muscular inspiratório encurtou significativamente o tempo de permanência na UTI, por uma média de 4,5 dias (IC 95% 3,6-5,4) e no hospital, por uma média de 4,4 dias (IC 95% 3,4 a 5,5).

Na sobrevida, quatro estudos forneceram dados sobre 242 participantes. A probabilidade de sobrevida foi ligeiramente superior no grupo de treinamento muscular inspiratório (risco relativo = 1,04), mas esta não foi estatisticamente significativa (IC 95% 0,96-1,13).

Quanto à readmissão nenhum estudo relatou quaisquer dados sobre reinternação na UTI ou no hospital após a alta.

No que diz respeito a eventos adversos e tolerabilidade, o treinamento muscular inspiratório mostrou-se bem tolerado, sendo seguro e viável para pacientes com critérios de seleção bem determinados e apropriados.

A pequena quantidade de estudos randomizados e controlados segregados envolvendo a temática, parece nos dar margem a maiores aspirações no tocante a treinamento muscular inspiratório voltado a pacientes em unidades de terapia intensiva. Alguns princípios como especificidade e sobrecarga do treinamento ainda considero uma terra a ser conquistada, bem como outros questionamentos precisam ser melhor elucidados como por exemplo: o propósito do treinamento, Endurance ou Força? Até quando faço um ou outro? Como sistematizar?  Qual o volume de treinamento para esse tipo de paciente? Até quando estimulo apenas o  catabolismo do meu paciente? Como realizar uma precisa periodização dentro do universo da UTI? Qual o dispositivo utilizar para o treinamento? Trabalhar a musculatura periférica é uma saída? Essas e outras tantas perguntas nos fornecem estímulos para buscar a excelência no que confere o treinamento muscular inspiratório e ficam com temas para pesquisas futuras.

Alexandre Roque -  Fisioterapeuta

Inspiratory muscle training facilitates weaning from mechanical ventilation among patients in the intensive care unit: a systematic review

Mark Elkins, Ruth Dentice 

Sydney Medical School, University of Sydney

Physiotherapy Department, Royal Prince Alfred Hospital, Sydney, Australia

Journal of Physiotherapy 61: 125–134, 2015.

Está indicado utilizar modos ventilatórios espontâneos precocemente?

Está indicado utilizar modos ventilatórios espontâneos precocemente?

Antes de entrarmos diretamente na pergunta proposta, gostaria de emitir uma opinião particular sobre o termo “precoce” que tanto utilizamos. Se entendermos que “precoce” significa: o que acontece muito cedo para os padrões normais ou prematuro, na maioria das vezes, utilizamos este termo para justificarmos que estamos fazendo algo muito bom, já que instituímos uma determinada conduta precocemente, porém me parece que a literatura já mostra atualmente que determinadas condutas não são precoces, em algum momento passado poderiam serem consideradas assim, mas atualmente são utilizadas sim no momento correto, no momento adequado, desta forma prefiro me referir a este tópico como “ventilação adequada”. Mas deixando esta filosofia sobre o termo vamos ao que interessa: O uso de modos ventilatórios espontâneos vem ocupando lugar na clínica diária e, o que considerávamos ser mais cedo, está sendo demonstrado pela literatura que realmente não é cedo para utilizar este modo, está sendo utilizado no momento ideal, visto os benefícios que são determinados ao paciente, ou se quisermos podemos dizer que os mesmos trazem menores repercussões não desejáveis possíveis.

Sabemos que dentre outras complicações da ventilação mecânica, a lesão muscular induzida pelo ventilador (VIDI), vem ocupando um lugar de destaque na evolução dos pacientes graves, o que está relacionado a prolongamento do desmame e consequentemente do tempo de ventilação mecânica. 

Um artigo publicado por Goligher et al. em 2015 mostrou que a atrofia e disfunção diafragmática já estão estabelecidas como VIDI, foram encontradas alterações na espessura do diafragma capazes de serem detectadas através da ultrasonografia(US). O trabalho avaliou, através de US diafragmática, 107 pacientes em ventilação mecânica e, 10 pacientes não ventilados no grupo controle. Os resultados mostraram que na primeira semana, 44% dos pacientes do grupo ventilado apresentavam mais de 10% de redução da espessura do diafragma, o que não ocorreu com os pacientes não ventilados. Baixa atividade diafragmática foi associada com rápida redução da espessura muscular, sendo a redução da atividade, imposta pelo modo ventilatório controlado e aumento do “driving pressure”. O uso de “dirving pressure” baixo e modo ventilatório parcialmente assistido foram associados com alta atividade contrátil e aumento da espessura muscular.

Lee et al. em fevereiro de 2016, analisaram através de tomografia computadorizada, a atrofia diafragmática em 13 pacientes submetidos a ventilação mecânica. A primeira tomografia realizada mostrou que a média de espessura de espessura diafragmática esquerda era de 3,8 ± 0,6 mm e direita de 3,9 ± 0,8 mm, totalizando 7,7 ± 1,4 mm.  A segunda tomografia realizada em um intervalo de 18,4 ± 14,9 dias, mostrou espessura diafragmática esquerda de 3,4 ± 0,6 mm e direita 3,5 ± 0,9 mm, totalizando 6,9 ± 1,5 mm, identificando uma redução significativa, sem, no entanto haver redução no peso corporal. 

Em artigo publicado este mês, Zambon et al com desenho prospectivo, avaliaram a espessura diafragmática na zona de aposição em 40 pacientes estratificados em quatro grupos: GI – respiração espontânea ou CPAP; GII – Baixa pressão de suporte ventilatório (5 – 12 cmH₂O); GIII – Alta pressão de suporte ventilatória (> 12 cmH₂O) e GIV – ventilação controlada. Foi determinada uma taxa de atrofia muscular e os resultados mostraram: +2,3% no GI, -1,5% no GII, -5,3% no GIII e -7,5% no GIV, de forma tal que quanto menor a taxa de atrofia, maior será a atrofia muscular. Os resultados concluem que nestes pacientes existiu uma relação linear entre o suporte ventilatório e a taxa de atrofia muscular. 

Somando a resultados de outros trabalhos, motivos de resenha publicados neste blog, isso mostra mais uma vez que precisamos optar cada vez mais por modos onde a carga de trabalho do paciente seja mais próxima possível da ventilação espontânea, de acordo com a condição clínica dos pacientes. Inclusive as conclusões de alguns artigos relatam que ajustes ventilatórios podem prevenir estas alterações não desejadas.

Evolution of diaphragm thickeness during mechanical ventilation. Impact of npiratory effort. Goligher et al. Resp. And critical care medicine.

Lee et al. Computed tomography confirms a reduction in diaphragm thickeness in mechanically ventilated patients. J Crit Care. 2016

Zambon et al. Mechanical ventilation and diafragmatic atrophy in critically ill patients: An ultrasound study. Critical care med. 2016

MSc. Wildberg Alencar

“A eletroestimulação de baixa intensidade promove aumento significativo da força muscular e capacidade cardiorrespiratória?”

“A eletroestimulação de baixa intensidade

promove aumento significativo da força muscular

e capacidade cardiorrespiratória?”

Estudo recentemente publicado na European jornal of Sport Science, cujo objetivo foi investigar o efeito do treinamento físico de baixa intensidade através da eletroestimulação por eletrodo de cinto no músculo esquelético (B-SES) sobre a força muscular e capacidade cardiorrespiratória em indivíduos saudáveis.

Dezenove indivíduos saudáveis ​​foram alocados em dois grupos: controle e intervenção; em ambos os grupos os participantes mantiveram a atividade física regular, enquanto o grupo intervenção foi submetido a 30 minutos de treinamento B-SES de 3-4 METs durante quatro semanas.

A força dos músculos extensores joelho e a resistência cardiorrespiratória durante o teste incremental foram medidas no início do estudo e após quatro semanas para todos os participantes. A mudança relativa de força dos extensores do joelho no grupo intervenção foi significativamente superior ao grupo controle (p <0,05). Além disso, o consumo de oxigênio do limiar ventilatório e consumo máximo de oxigênio durante o teste incremental aumentou significativamente no grupo intervenção quando comparado ao grupo controle (p <0,05).

Este estudo mostrou que um treinamento prolongado de baixa intensidade através do B-SES resultou em aumento significativo na força muscular e capacidade cardiorrespiratória em indivíduos saudáveis. Este trabalho sugeriu que o treinamento através do B-SES poderia ajudar pacientes que possam ter dificuldades para a realização de exercícios voluntários adequados por causa de doenças crônicas, obesidade excessiva, problemas ortopédicos, doenças cardiovasculares e diabetes tipo 2.

Sendo assim, seria válido introduzir essa nova tecnologia para os pacientes inativos internados na UTI, uma vez que a eletroestimulação é um método alternativo para promover ganho de força muscular e capacidade cardiorrespiratória, reduzindo assim a mortalidade dessa população?

Low-intensity electrical muscle stimulation induces significant increases in muscle strength and cardiorespiratory fitness.

Toshiaki Miyamoto, Hiroyuki Kamada, Akira Tamaki & Toshio Moritani

European Journal of Sport Science. 2016 Mar 1:1-7

Karoline Richtrmoc, Fisioterapeuta. 

Síndrome do desconforto respiratório Agudo, Epidemiologia, Padrões de Cuidados e Mortalidade em UTIs de 50 países.

Síndrome do desconforto respiratório Agudo, Epidemiologia, Padrões de Cuidados e Mortalidade em UTIs de 50 países. 

Um trabalho recente publicado na JAMA abordou o perfil epidemiológico, padrões de cuidados e Mortalidade internacionalmente em Síndrome do desconforto Respiratório Agudo (SDRA). O que estimulou esse grupo foi a deficiência no conhecimento em relação as incidências, estratégias ventilatórias , terapêuticas adicionais e mortalidade principalmente após as definições do consenso de Berlim. Onde realizaram um estudo de coorte prospectivo, realizado durante 4 semanas consecutivas , no inverno de 2014, com amostra de 459 UTIs de 50 países dos 5 continentes. O desfecho primário foi a incidência de SDRA em UTI, os desfechos secundários incluíram o reconhecimento clinico da SDRA, aplicação da ventilação mecânica, uso de intervenções farmacológicas e adicionais na pratica clinica rotineira. 

Foram admitidos 29.144 pacientes dos quais 3.022 (10,4%) preencheram os critérios para SDRA de acordo com o consenso de Berlim. Destes 2.377 doentes desenvolveram SDRA nas primeiras 48 horas, SDRA leve esteve presentes em 30% , SDRA moderada em 46,6% e SDRA grave em 23,4%. Representou uma incidência de 0,42 casos por leito de UTI, com maiores incidências na Europa e Oceania. O reconhecimento clinico variou em 51,3% em SDRA leves e 78,5% em SDRA grave. Em relação às estratégias ventilatórias pouco mais de 30% dos pacientes receberam volume correntes ≤ 8 ml-Kg predito, apenas 40,1% tiveram a pressão de platô mensurada, mesmo assim os pacientes com driving pressure > 14 cmH2O tiveram piores desfechos, enquanto que 82,6% receberam uma PEEP ≤ 12 cmH2O. A posição prona foi utilizada em 16,3 % dos pacientes com SDRA grave. Quanto maior foi a gravidade da SDRA, maior foi o reconhecimento clinico,maior utilização de PEEP elevadas, mais uso de Bloqueadores neuromusculares e posição prona. O Desfecho final mortalidade foi de 34,9% em SDRA leve, 40,3% em SDRA moderada e 46,1% em SDRA grave. 

Em se tratando de um estudo de grande proporção pode haver algumas variações em relação aos casos de SDRA realmente definido. Porém nos alerta para diversos questionamentos. A baixa taxa no diagnostico e reconhecimento da SDRA provavelmente está bastante relacionada com o desfecho final, aliado a isso nos remete a pensar que mesmo diante do crescimento cientifico e tecnológico ainda é pouquíssimo conhecido e utilizado intervenções que já mostraram resultados favoráveis, como ventilação protetora, posição prona e intervenções com custo mais elevados como ECMO. Precisamos utilizar cada vez mais as ferramentas que nos permitem tanto diagnósticos precoces como terapêuticas eficazes com desfechos diferentes dos conhecidos ate o momento. O que estamos fazendo para mudar esse cenário? Nas UTIs que trabalhamos temos desfechos diferentes? O que está faltando? Pra discutir... Bellani G, Laffey JG, Pham T, et al. Epidemiology, Patterns of Care, and Mortality for Patients With Acute Respiratory Distress Syndrome in Intensive Care Units in 50 Countries. JAMA. 2016;315(8):788-800. Fisioterapeuta Raphael Ali.

VNI logo após a extubação previne a IRpA e consequentemente a Reintubação?

VNI logo após a extubação previne a IRpA e consequentemente a Reintubação? 

Mesmo após sucesso nos testes de desmame da ventilação mecânica, a extubação endotraqueal está associada a taxas de reintubação de até 24%. Reintubação, por sua vez, está associada ao aumento da mortalidade e de dias de internamento na UTI e hospitalar. Evitar reintubação é, portanto, uma meta importante a ser alcançada e nesse contexto a VNI tem sido cada vez mais estudada e utilizada.

O uso da VNI durante o desmame da ventilação mecânica pode ser dividido em 3 tipos: Facilitadora (em pacientes extubados que não passaram no TRE), Curativa ou de Resgate (em pacientes que apresentaram IRpA após extubação) e Preventiva (logo após a extubação). Esta ultima é aplicada com a intenção de prevenir a IRpA após extubação e consequentemente a reintubação, um dos temas da nossa última arena científica e foco da nossa análise.

Em um estudo multicentrico randomizado controlado publicado na Critical Care Medicine em 2005, Nava e colaboradores analisaram 97 pacientes com pelo menos um fator de risco para o fracasso após extubação (mais de uma falha no TRE, ICC, PaCO2 ≥ 45 mmHg após a extubação, mais de uma comorbidade, tosse fraca, estridor) com 48 horas de VNI preventiva versus cuidados habituais (sem VNI como resgate) e mostraram uma diminuição significativa na taxa de reintubação (16%) com VNI, mas nenhum efeito direto na internação e mortalidade. Já em 2006, Ferrer e colaboradores randomizaram 162 pacientes com pelo menos um dos seguintes fatores de risco diferentes (idade> 65 anos, ICC como causa de IRpA, APACHE II> 12) com 24 horas de VNI preventiva versus cuidados habituais (tendo VNI como resgate), mostraram uma diminuição na IRpA após extubação, mas não na taxa de reintubação ou duração da estadia.

Mais recentemente em 2012, Su e colaboradores em um estudo prospectivo randomizado, o maior até então publicado, com 406 pacientes, sendo 202 pacientes para VNI preventiva por até 72 horas versus 204 pacientes com cuidados habituais (tendo VNI como resgate), com o objetivo de avaliar se o uso preventivo de VNI após extubação planejada reduziria a taxa de reintubação, os resultados não mostraram benefícios da VNI na taxa de reintubação ou mortalidade. Neste estudo não houve seleção dos pacientes de acordo com risco de IRpA pós extubação, estes pacientes pertenciam a uma população mista com múltiplas causas de IRpA. 

No estudo de Nava e colaboradoes, citado inicialmente, onde mostra o benefício da VNI preventiva relacionado a diminuição da taxa de reintubação, diferentemente dos demais, ele não usou a VNI como resgaste. 

Será que a utilização da VNI como resgate nos demais estudo teve impacto na taxa de reintubação e por esse motivo não mostrou diferença significativa da VNI preventiva quanto à reintubação?

Se a taxa de reintubação não é diferente, vale a pena colocar cada paciente extubado na VNI se podemos conseguir a mesma taxa de reintubação utilizando VNI como resgate? 

A eficácia da VNI após extubação na prevenção de IRpA e reintubação ainda é controversa, sendo a seleção dos pacientes que possam se beneficiar da VNI preventiva uma questão fundamental.

Instituir a VNI em pacientes extubados de forma não criteriosa é desperdício de tempo e recurso, elevando os custos hospitalares e de mão de obra.




Dr. Rodrigo Rios 

Fisioterapeuta




REFERÊNCIAS:

Nava S, Gregoretti C, Fanfulla F, Squadrone E, Grassi M, Carlucci A, et al. Noninvasive ventilation to prevent respiratory failure after extubation in high-risk patients. Crit Care Med 2005;33(11):2465–2470.




Ferrer M, Valencia M, Nicolas JM, Bernadich O, Badia JR, Torres A. Early noninvasive ventilation averts extubation failure in patients at risk: a randomized trial. Am J Respir Crit Care Med 2006;173(2):164–170.




Su C-L, Chiang L-L, Yang S-H, Lin HY, Cheng K-C, Huang Y-C, Wu C-P. Preventive use of noninvasive ventilation after extubation: a prospective, multicenter randomized controlled trial. Respir Care 2012;57(2):204–210