O
doente crítico figura entre 221 e 595 internações por 100.000
habitantes nos países desenvolvidos da Europa, América do Norte e
Austrália. Pacientes graves que se submetem à ventilação mecânica
prolongada comumente adquirem fraqueza muscular, seja diafragmática ou
da musculatura periférica, ambos fatores de risco dificultando o desmame
da ventilação mecânica e aumentando o tempo de permanência na UTI.
Ensaios
utilizando o treinamento muscular inspiratório em UTI seja através de
dispositivos de carga linear, alinear, ou mesmo através da sensibilidade
do ventilador mecânico têm sido publicados com os mais variados
resultados e graus de eficiência.
Essa revisão sistemática sobre o treinamento muscular inspiratório na UTI teve como objetivo responder às seguintes questões:
1. Será que o treinamento muscular inspiratório melhora a força muscular inspiratória em adultos ventilados mecanicamente?
2. Como se relaciona o treinamento muscular inspiratório e o sucesso do desmame?
3.Será
que reduzir a permanência na UTI, risco para reintubação ou
traqueostomia; e quanto a sobrevida, readmissão, ou a necessidade de VNI
pós-extubação?
4. O treinamento muscular inspiratório é tolerável e não causa efeito adverso?
Quanto
à primeira pergunta acima, a revisão ratificou que o treinamento
muscular inspiratório melhora significativamente a pressão inspiratória
máxima (MD = 7 cmH20, 95% CI 5-9). Detecta-se que em alguns ensaios o
grupo experimental teve maior oportunidade de praticar o procedimento de
medição da pressão inspiratória máxima (por exemplo, durante titulação
da carga de treinamento) possibilitando alguma melhoria da pressão
inspiratória máxima atribuída à familiarização com a técnica.
No
que diz respeito ao sucesso do desmame, o efeito do treinamento
muscular inspiratório impõe 1,34 vezes mais chances de desmamar com
sucesso, porém a estimativa do efeito do treinamento sobre a duração do
desmame não foi estatisticamente significativa, mas o intervalo de
confiança fez excluir a possibilidade de agravamento substancial do
tempo de desmame devido ao treinamento.
Quanto
a necessidade de VNI, o treinamento muscular inspiratório não reduziu
significativamente a necessidade de VNI após a extubação, embora a
probabilidade de necessitar de ventilação não-invasiva foi menor no
grupo treinamento muscular inspiratório (risco relativo de 0,44),
reduzindo significativamente o seu tempo de utilização média de 16 horas
mais curto no grupo treinamento muscular inspiratório (IC 95% 13 a 18).
Com relação à duração da ventilação mecânica, sete
estudos acompanharam a duração total da ventilação mecânica para 305
pacientes encontrando uma diferença média de 2,3 dias a menos no grupo
treinamento muscular inspiratório, porém este achado não foi
estatisticamente significativo (95% CI -0,5 a 5,1).
Para
a reintubação, dois estudos relataram em seus resultados o número de
reintubações entre 117 pacientes. O treinamento muscular inspiratório
não teve efeito significativo sobre reintubações (risco relativo = 1,00,
95% CI 0,38-2,64).
Quanto
à traqueostomia, dois estudos descreveram os resultados em 133
pacientes no total. O risco relativo para receber uma traqueostomia não
foi significativamente afetado pelo treinamento muscular inspiratório
(risco relativo = 1,31, 95% CI 0,31-5,50).
Na
duração da permanência no hospital e UTI, apenas um estudo relatou o
tempo de permanência numa amostra de 40. O treinamento muscular
inspiratório encurtou significativamente o tempo de permanência na UTI,
por uma média de 4,5 dias (IC 95% 3,6-5,4) e no hospital, por uma média
de 4,4 dias (IC 95% 3,4 a 5,5).
Na
sobrevida, quatro estudos forneceram dados sobre 242 participantes. A
probabilidade de sobrevida foi ligeiramente superior no grupo de
treinamento muscular inspiratório (risco relativo = 1,04), mas esta não
foi estatisticamente significativa (IC 95% 0,96-1,13).
Quanto à readmissão nenhum estudo relatou quaisquer dados sobre reinternação na UTI ou no hospital após a alta.
No
que diz respeito a eventos adversos e tolerabilidade, o treinamento
muscular inspiratório mostrou-se bem tolerado, sendo seguro e viável
para pacientes com critérios de seleção bem determinados e apropriados.
A
pequena quantidade de estudos randomizados e controlados segregados
envolvendo a temática, parece nos dar margem a maiores aspirações no
tocante a treinamento muscular inspiratório voltado a pacientes em
unidades de terapia intensiva. Alguns princípios como especificidade e
sobrecarga do treinamento ainda considero uma terra a ser conquistada,
bem como outros questionamentos precisam ser melhor elucidados como por
exemplo: o propósito do treinamento, Endurance ou Força? Até
quando faço um ou outro? Como sistematizar? Qual o volume de
treinamento para esse tipo de paciente? Até quando estimulo apenas o
catabolismo do meu paciente? Como realizar uma precisa periodização
dentro do universo da UTI? Qual o dispositivo utilizar para o
treinamento? Trabalhar a musculatura periférica é uma saída? Essas e
outras tantas perguntas nos fornecem estímulos para buscar a excelência
no que confere o treinamento muscular inspiratório e ficam com temas
para pesquisas futuras.
Alexandre Roque - Fisioterapeuta
Inspiratory
muscle training facilitates weaning from mechanical ventilation among
patients in the intensive care unit: a systematic review
Mark Elkins, Ruth Dentice
Sydney Medical School, University of Sydney
Physiotherapy Department, Royal Prince Alfred Hospital, Sydney, Australia
Journal of Physiotherapy 61: 125–134, 2015.
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