VNI logo após a extubação previne a IRpA e consequentemente a Reintubação?

VNI logo após a extubação previne a IRpA e consequentemente a Reintubação? 

Mesmo após sucesso nos testes de desmame da ventilação mecânica, a extubação endotraqueal está associada a taxas de reintubação de até 24%. Reintubação, por sua vez, está associada ao aumento da mortalidade e de dias de internamento na UTI e hospitalar. Evitar reintubação é, portanto, uma meta importante a ser alcançada e nesse contexto a VNI tem sido cada vez mais estudada e utilizada.

O uso da VNI durante o desmame da ventilação mecânica pode ser dividido em 3 tipos: Facilitadora (em pacientes extubados que não passaram no TRE), Curativa ou de Resgate (em pacientes que apresentaram IRpA após extubação) e Preventiva (logo após a extubação). Esta ultima é aplicada com a intenção de prevenir a IRpA após extubação e consequentemente a reintubação, um dos temas da nossa última arena científica e foco da nossa análise.

Em um estudo multicentrico randomizado controlado publicado na Critical Care Medicine em 2005, Nava e colaboradores analisaram 97 pacientes com pelo menos um fator de risco para o fracasso após extubação (mais de uma falha no TRE, ICC, PaCO2 ≥ 45 mmHg após a extubação, mais de uma comorbidade, tosse fraca, estridor) com 48 horas de VNI preventiva versus cuidados habituais (sem VNI como resgate) e mostraram uma diminuição significativa na taxa de reintubação (16%) com VNI, mas nenhum efeito direto na internação e mortalidade. Já em 2006, Ferrer e colaboradores randomizaram 162 pacientes com pelo menos um dos seguintes fatores de risco diferentes (idade> 65 anos, ICC como causa de IRpA, APACHE II> 12) com 24 horas de VNI preventiva versus cuidados habituais (tendo VNI como resgate), mostraram uma diminuição na IRpA após extubação, mas não na taxa de reintubação ou duração da estadia.

Mais recentemente em 2012, Su e colaboradores em um estudo prospectivo randomizado, o maior até então publicado, com 406 pacientes, sendo 202 pacientes para VNI preventiva por até 72 horas versus 204 pacientes com cuidados habituais (tendo VNI como resgate), com o objetivo de avaliar se o uso preventivo de VNI após extubação planejada reduziria a taxa de reintubação, os resultados não mostraram benefícios da VNI na taxa de reintubação ou mortalidade. Neste estudo não houve seleção dos pacientes de acordo com risco de IRpA pós extubação, estes pacientes pertenciam a uma população mista com múltiplas causas de IRpA. 

No estudo de Nava e colaboradoes, citado inicialmente, onde mostra o benefício da VNI preventiva relacionado a diminuição da taxa de reintubação, diferentemente dos demais, ele não usou a VNI como resgaste. 

Será que a utilização da VNI como resgate nos demais estudo teve impacto na taxa de reintubação e por esse motivo não mostrou diferença significativa da VNI preventiva quanto à reintubação?

Se a taxa de reintubação não é diferente, vale a pena colocar cada paciente extubado na VNI se podemos conseguir a mesma taxa de reintubação utilizando VNI como resgate? 

A eficácia da VNI após extubação na prevenção de IRpA e reintubação ainda é controversa, sendo a seleção dos pacientes que possam se beneficiar da VNI preventiva uma questão fundamental.

Instituir a VNI em pacientes extubados de forma não criteriosa é desperdício de tempo e recurso, elevando os custos hospitalares e de mão de obra.




Dr. Rodrigo Rios 

Fisioterapeuta




REFERÊNCIAS:

Nava S, Gregoretti C, Fanfulla F, Squadrone E, Grassi M, Carlucci A, et al. Noninvasive ventilation to prevent respiratory failure after extubation in high-risk patients. Crit Care Med 2005;33(11):2465–2470.




Ferrer M, Valencia M, Nicolas JM, Bernadich O, Badia JR, Torres A. Early noninvasive ventilation averts extubation failure in patients at risk: a randomized trial. Am J Respir Crit Care Med 2006;173(2):164–170.




Su C-L, Chiang L-L, Yang S-H, Lin HY, Cheng K-C, Huang Y-C, Wu C-P. Preventive use of noninvasive ventilation after extubation: a prospective, multicenter randomized controlled trial. Respir Care 2012;57(2):204–210