Está indicado utilizar modos ventilatórios espontâneos precocemente?

Está indicado utilizar modos ventilatórios espontâneos precocemente?

Antes de entrarmos diretamente na pergunta proposta, gostaria de emitir uma opinião particular sobre o termo “precoce” que tanto utilizamos. Se entendermos que “precoce” significa: o que acontece muito cedo para os padrões normais ou prematuro, na maioria das vezes, utilizamos este termo para justificarmos que estamos fazendo algo muito bom, já que instituímos uma determinada conduta precocemente, porém me parece que a literatura já mostra atualmente que determinadas condutas não são precoces, em algum momento passado poderiam serem consideradas assim, mas atualmente são utilizadas sim no momento correto, no momento adequado, desta forma prefiro me referir a este tópico como “ventilação adequada”. Mas deixando esta filosofia sobre o termo vamos ao que interessa: O uso de modos ventilatórios espontâneos vem ocupando lugar na clínica diária e, o que considerávamos ser mais cedo, está sendo demonstrado pela literatura que realmente não é cedo para utilizar este modo, está sendo utilizado no momento ideal, visto os benefícios que são determinados ao paciente, ou se quisermos podemos dizer que os mesmos trazem menores repercussões não desejáveis possíveis.

Sabemos que dentre outras complicações da ventilação mecânica, a lesão muscular induzida pelo ventilador (VIDI), vem ocupando um lugar de destaque na evolução dos pacientes graves, o que está relacionado a prolongamento do desmame e consequentemente do tempo de ventilação mecânica. 

Um artigo publicado por Goligher et al. em 2015 mostrou que a atrofia e disfunção diafragmática já estão estabelecidas como VIDI, foram encontradas alterações na espessura do diafragma capazes de serem detectadas através da ultrasonografia(US). O trabalho avaliou, através de US diafragmática, 107 pacientes em ventilação mecânica e, 10 pacientes não ventilados no grupo controle. Os resultados mostraram que na primeira semana, 44% dos pacientes do grupo ventilado apresentavam mais de 10% de redução da espessura do diafragma, o que não ocorreu com os pacientes não ventilados. Baixa atividade diafragmática foi associada com rápida redução da espessura muscular, sendo a redução da atividade, imposta pelo modo ventilatório controlado e aumento do “driving pressure”. O uso de “dirving pressure” baixo e modo ventilatório parcialmente assistido foram associados com alta atividade contrátil e aumento da espessura muscular.

Lee et al. em fevereiro de 2016, analisaram através de tomografia computadorizada, a atrofia diafragmática em 13 pacientes submetidos a ventilação mecânica. A primeira tomografia realizada mostrou que a média de espessura de espessura diafragmática esquerda era de 3,8 ± 0,6 mm e direita de 3,9 ± 0,8 mm, totalizando 7,7 ± 1,4 mm.  A segunda tomografia realizada em um intervalo de 18,4 ± 14,9 dias, mostrou espessura diafragmática esquerda de 3,4 ± 0,6 mm e direita 3,5 ± 0,9 mm, totalizando 6,9 ± 1,5 mm, identificando uma redução significativa, sem, no entanto haver redução no peso corporal. 

Em artigo publicado este mês, Zambon et al com desenho prospectivo, avaliaram a espessura diafragmática na zona de aposição em 40 pacientes estratificados em quatro grupos: GI – respiração espontânea ou CPAP; GII – Baixa pressão de suporte ventilatório (5 – 12 cmH₂O); GIII – Alta pressão de suporte ventilatória (> 12 cmH₂O) e GIV – ventilação controlada. Foi determinada uma taxa de atrofia muscular e os resultados mostraram: +2,3% no GI, -1,5% no GII, -5,3% no GIII e -7,5% no GIV, de forma tal que quanto menor a taxa de atrofia, maior será a atrofia muscular. Os resultados concluem que nestes pacientes existiu uma relação linear entre o suporte ventilatório e a taxa de atrofia muscular. 

Somando a resultados de outros trabalhos, motivos de resenha publicados neste blog, isso mostra mais uma vez que precisamos optar cada vez mais por modos onde a carga de trabalho do paciente seja mais próxima possível da ventilação espontânea, de acordo com a condição clínica dos pacientes. Inclusive as conclusões de alguns artigos relatam que ajustes ventilatórios podem prevenir estas alterações não desejadas.

Evolution of diaphragm thickeness during mechanical ventilation. Impact of npiratory effort. Goligher et al. Resp. And critical care medicine.

Lee et al. Computed tomography confirms a reduction in diaphragm thickeness in mechanically ventilated patients. J Crit Care. 2016

Zambon et al. Mechanical ventilation and diafragmatic atrophy in critically ill patients: An ultrasound study. Critical care med. 2016

MSc. Wildberg Alencar